"La reforma sanitaria aprobada costar¨¢ unos diez a?os"

Pregunta. ?Cu¨¢les son los aspectos diferenciadores y de relaci¨®n entre la Sanidad y la Seguridad SocialRespuesta. La idea m¨¢s clara puede aportarla el desglose de cifras de los presupuestos recientemente aprobados. De esos dos billones y 84.000 millones de pesetas del presupuesto de la Seguridad Social, las prestaciones econ¨®micas (pensiones, incapacidad laboral transitoria y permanente, ayuda familiar, etc¨¦tera), se llevan el 63 %, de cuya cantidad s¨®lo las pensiones ya absorben el 53%, y las prestaciones de Sanidad suponen el 27,5 %. La Sanidad, con recursos propios, dispone de un presupuesto de 436.000 millones de pesetas, incluyendo los 120.000 millones del gasto efectuado en farmacia, y la Sanidad con recursos ajenos presupuesta unos 130.000 millones de pesetas.

En resumen, la Seguridad Social es una mec¨¢nica de transferencias econ¨®micas. Redistribuye la aportaci¨®n de las empresas, que supone un 13 % del total de las cuotas, y de los trabajadores, que cubre el 14% restante. Conviene aqu¨ª tener en cuenta que las aportaciones empresariales son generalmente repercutidas en los precios de los productos, lo cual significa que, al final, el factor realmente aportador del caudal econ¨®mico de la Seguridad Social es una amplia, dispersa y colectiva contribuci¨®n del ciudadano.

Esta funci¨®n de redistribuci¨®n del impuesto es la m¨¢s importante de la Seguridad Social. Y este fen¨®meno alcanza actualmente una cuant¨ªa que obliga a reflexiones detenidas. Pi¨¦nsese que desde 1976 se ha pasado, en pensiones, de un presupuesto de 350.000 millones de pesetas, a 1.129.000 millones, y de tres millones y medio de beneficiados, a 4.600.000.

El coste que, a nivel administrativo, supone manejar todo este aparato, no es m¨¢s que el 3,5 %. Y, finalmente, y aparte otros cap¨ªtulos menores, se destinan unos 50.000 millones de pesetas en inversiones, principalmente construcciones sanitarias de la Seguridad Social, dato, este que por s¨ª solo demuestra el poco fundamento de las acusaciones socialistas en el sentido de no potenciar el sistema sanitario p¨²blico en beneficio del privado; por ¨²ltimo, otros 24.000 millones en acci?on social (minusv¨¢lidos, etc¨¦tera).

P. ?Cu¨¢l es el actual esquema organizativo ministerial?

R. El Ministerio de Sanidad y Seguridad Social es, por una parte,, Administraci¨®n del Estado, y en esta l¨ªnea act¨²an las dos secretar¨ªas de Estado, una para la Sanidad y otra para la Seguridad Social. De ella dependen siete direcciones generales. De una y otra Secretar¨ªa de Estado dependen las entidades gestoras de la Seguridad Social, el Insalud, el Inserso, y el INSS.

Esta estructura es compleja, complejidad que aumenta si pensamos que tenemos un presupuesto casi igual al del Estado y 3.000 funcionarios. Y sobre todo ello hay un triple plan en marcha: primero, conseguir en 1981 el presupuesto por programas, por centros y por objetivos; segundo, un plan de contabilidad integrada de la Seguridad Social que permita conocer los datos de la gesti¨®n y que la contabilidad de costes o anal¨ªtica funcione a partir de 1982, y todo ello a trav¨¦s de los ordenadores, y tercero, contar con un sistema de control presupuestario y contable que permita disponer r¨¢pidamente de los datos que interese conocer en un momento dado. Hoy tenemos la contabilidad con un retraso de cinco meses. A partir de enero esperamos tenerla dentro de la primera quincena de cada mes, es decir, con un retraso de quince d¨ªas.

'Un sistema de ordenadores y una contabilidad anal¨ªtica mejorar¨¢n la gesti¨®n'

P. Realmente, y en los ¨²ltimos debates parlamentarios, se evidenci¨® escasa capacidad de conocimiento de datos por parte del Ministerio sobre algunos de sus propios asuntos. Pero ?cu¨¢l es exactamente la situaci¨®n actual?

R. Hay posibilidad de conocer datos. Pero no como la va a haber a partir de enero, que es la gran transformaci¨®n que pretendemos. El conocimiento actual se refiere a los presupuestos del Estado, pero vamos a conseguirlo tambi¨¦n respecto a los de la Seguridad Social. La situaci¨®n actual y la situaci¨®n que deseamos se relacionan entre s¨ª como un mapa del siglo XVII y un mapa del siglo XX. Ambos son v¨¢lidos, pero ¨¦stos reflejan mayor precisi¨®n.

P. ?Cu¨¢l es la reforma sanitaria que pretende usted hacer al frente de su equipo?

R. Nosotros tenemos aprobada una reforma sanitaria que constituye un programa de objetivos cuyo desarrollo exige un tiempo digamos no menor de diez a?os. Me encuentro, aqu¨ª y ahora, con una realidad y con unos medios. No nos gusta la realidad. y he de hacer un an¨¢lisis de los medios. Es precisa una din¨¢mica de transformaci¨®n. Un mejor empleo de los medios, materiales y humanos, y una mejor gesti¨®n para lograr una. mejor calidad y una mayor cantidad de servicios sanitarios. No es f¨¢cil, pero no es imposible desarrollar esta mejora progresivamente en tres o cuatro a?os.

Sobre todo si llevamos a cabo una doble reforma: la del escal¨®n primario, los ambulatorios, en los que se sustituya al m¨¦dico de los sesenta pacientes cada dos horas por el equipo m¨¦dico que vea durante cinco horas a?os enfermos trabajando en equipo, y esto exige no s¨®lo un cambio del equipamiento, sino de actuaci¨®n y mentalidad; y la otra reforma, que afecta a los grandes hospitales. Porque ahora llegan a ellos muchos enfermos que no debieran llegar, y a eso se llama, en parte, degradaci¨®n sanitaria. Las grandes residencias se crearon para atender a los enfermos agudos, pero, al no existir un escal¨®n intermedio y primario suficiente, se produjo una fuerte demanda en las mismas; se abarrotaron de enfermos. En parte, porque no evolucion¨® al mismo tiempo el escal¨®n asistencial primario intermedio. Y, en parte, porque ha aumentado enormemente el n¨²mero de beneficiarios de la Seguridad Social, con la extensi¨®n de sus servicios al sector agrario.

Esto es lo que pretendemos hacer. Y, en esta ¨²ltima direcci¨®n, en los pr¨®ximos tres a?os, construiremos hospitales de 150 a 600 camas para con este tipo, en el que ya se puede practicar buena medicina, conseguiremos descargar los centros de mayor envergadura, llamados a tareas m¨¢s sofisticadas.

En este sentido de extensi¨®n de las instituciones hospitalarias tenemos tres objetivos b¨¢sicos: acabar lo que est¨¢ empezado, cubrir las zonas urbanas y rurales m¨¢s necesitadas y gastar m¨¢s en mantenimiento.

P. Tambi¨¦n le preocupa al ciudadano medio todo ese cap¨ªtulo de anomal¨ªas, las cuales le sugieren la existencia de despilfarro del gasto p¨²blico, de su dinero, en definitiva. ?Qu¨¦ posibilidades existen de lograr un fuerte ahorro en cap¨ªtulos como prestaciones fa!rmac¨¦uticas, incapacidad laboral transitoria, gastos en servicios coincertados y en servicio y centros propios, etc¨¦tera?

R. Tiene esta pregunta una respuesta gen¨¦rica. Es decir, con una mejor gesti¨®n se evita, sobre todo, el crecimiento excesivo de los gastos. No puedo decirle en este momento con exactitud qu¨¦ previsiones de ahorro pueden establecerse ahora mismo porque precisamente se est¨¢ estudiando un plan de contenci¨®n del gasto en todos esos conceptos. Sin embargo, hay experiencias ya establecidas en otros pa¨ªses, por lo que nos permite tener una idea aproximada.

Concretando, por ejemplo en farmacia se puede lograr un ahorro jugando con los precios y con la actuaci¨®n de la inspecci¨®n. All¨ª donde se han puesto algunas trabas al consumo masivo de f¨¢rmacos, cosa que en Espa?a es bastante usual, no cabe duda de que la demanda de los mismos se reduce.

'Crece m¨¢s deprisa la demanda de prestaciones que el control del gasto'_

P. ?Puede frenar la picaresca, las corruptelas, la transformaci¨®n sanitaria o puede exigir una aceleraci¨®n de la misma?

R. Ambas cosas son ciertas. Yo creo, en principio, que hay que distinguir entre la patolog¨ªa concreta y las corruptelas de los sistemas defectuosos que crean des¨®rdenes continuamente. Creo que nos encontramos en un sistema que no es coherente con el fin que persigue, sobre todo en el primer escal¨®n de la asistencia sanitaria y tanto por parte de quien da el servicio como por parte del que lo recibe. Siguiendo con los ejemplos, que una m¨¢quina se haya comprado innecesariamente porque alguien se llevaba una comisi¨®n, esto es corrupci¨®n; pero que esa m¨¢quina termine por deteriorarse debido a que no se instale, eso es mala planificaci¨®n. Creo que no ha existido, en materia de sanidad, el control suficiente en cuanto a la planificaci¨®n de inversiones, el gasto y la gesti¨®n.

Hay algo aqu¨ª que suele ocurrir. Y es que suele aumentar m¨¢s deprisa el crecimiento de las prestaciones econ¨®micas en ¨¦pocas de fuerte desarrollo que el control. Ocurre en todos los sectores de la Administraci¨®n y ocurre tambi¨¦n, a veces, en las grandes empresas privadas.

P. Tambi¨¦n ocurre que con frecuencia, el ciudadano paga por tres o cuatro conductos su posibilidad de recepci¨®n de asistencia sanitaria y, al final, incluso, no queda satisfecho. ?C¨®mo pueden evitarse estas anormalidades cotidianas?

R. Aun teniendo buen servicio sanitario siempre habr¨¢ gente que se queje. Y m¨¢s dado el escaso grado de formaci¨®n de la poblaci¨®n en estas cuestiones. Se calcula que una mayor¨ªa de beneficiarios de la Seguridad Social tiene contratados otros dos servicios m¨¢s de asistencia sanitaria. Pero, primero, ese fen¨®meno es un problema de libertad de elecci¨®n, y, segundo, es un problema de educaci¨®n.

P. En la m¨¢s reciente actualidad, el tema de los servicios de inserci¨®n ha girado en el centro de las informaciones. ?Est¨¢ ya suficientemente desarrollada en la pr¨¢ctica la legislaci¨®n reciente sobre la inspecci¨®n de la Seguridad Social y la Direcci¨®n General de Inspecci¨®n y Personal del Ministerio?

R. Me parece que en esta pregunta se mezclan dos cosas distintas. Una, la inspecci¨®n especial del Insalud, y otra, la inspecci¨®n o actividad inspectora de la Seguridad Social. La primera ya est¨¢ en marcha y buscamos potenciarla a¨²n m¨¢s. La segunda se est¨¢ d¨¦sarrollando. Una prueba de ello es la creaci¨®n de un cuerpo de controladores de la tesorer¨ªa de la Seguridad Social, que se dotar¨¢ de quinientas plazas, de las cuales se han cubierto ya unas 120.

Pero, como dije el jueves en la conferencia de Prensa, el problema no se resuelve s¨®lo por medio de los servicios de inspecci¨®n, tanto de la Seguridad Social como del Insalud o inspecci¨®n sanitaria, sino, y sobre todo, por medio de una mejora de las t¨¦cnicas de la gesti¨®n.

El sistema de contabilidad integrada y mecanizada al que antes alud¨ªa dar¨¢ puntualmente lo que cada empresa o cada ¨®rgano de gesti¨®n paga, cotiza, gasta. Cualquier desviaci¨®n, cualquiera de esas patolog¨ªas o presuntas irregularidades podr¨¢n ser detectadas inmediatamente. Entonces es el momento de que act¨²en los servicios de inspecci¨®n para investigar las desviaciones.

Con una contabilidad integrada y anal¨ªtica, como pretendemos, la controversia sobre Puerta de Hierro no hubiera existido en gran parte.

P. La idea democratizadora, aplicada en concreto al vasto panorama de los centros hospitalarios, se plasm¨® en una ley de 1978 que no est¨¢ del todo puesta en pr¨¢ctica. Se realizan elecciones para las juntas de gobierno, pero queda pendiente democratizar los cargos ejecutivos y dotar a los hospitales de mayor capacidad auton¨®mica, de control y de participaci¨®n. ?Qu¨¦ proceso seguir¨¢ este tema?

R. Se ha adelantado mucho en la democratizaci¨®n de las instituciones de la Seguridad Social. Los consejos generales del Insalud, Insse, Inserso, que ya funcionan, son un ejemplo. Hay que seguir en ello, por supuesto, y este es mi prop¨®sito. Sin embargo, a m¨ª me preocupa mucho en estos momentos que no tengamos en este pa¨ªs una idea clara del tiempo. Democratizar este pa¨ªs de verdad es obra de a?os y de esfuerzo constante.

En este asunto concreto hay que actuar con decisi¨®n, pero con prudencia. Habr¨¢ mayor descentralizaci¨®n de la Administraci¨®n a nivel de centros a medida que vayamos teniendo m¨¢s presupuestos; y m¨¢s contabilidad. Si no, los resultados podr¨ªan ser opuestos a los objetivos.

P. Volviendo de forma global a la Seguridad Social, ?cree que dispone de la infraestructura adecuada al personal y el volumen econ¨®mico que mueve y que la hace, comparable a las mayores empresas de Europa?

R. Aqu¨ª est¨¢ el mayor reto. Se puede hacer mucho con el desarrollo presupuestario, contable e inform¨¢tico al que anteriormente me he referido. Pero lo cierto es que en la Seguridad Social. nos encontramos con un obst¨¢culo que no tienen habitualmente las empresas privadas: estatutos, derechos adquiridos del personal, reglamentos, etc¨¦tera. Y yo creo mucho precisamente en el valor de estas cosas, que, al tiempo, denomino como obst¨¢culo. Una condici¨®n necesaria para hacer frente satisfactoriamente a este reto estriba en que haya una mayor estabilidad en los cargos de la Administraci¨®n p¨²blica, porque los cambios r¨¢pidos.

Pero no me ha preguntado usted por un problema que a m¨ª me parece primordial, y es el de que hemos de ser conscientes de que la Seguridad Social tiene un techo. Este es el gran problema en todos los pa¨ªses de la OCDE. Llega un momento en que los recursos de un pa¨ªs y del sistema de su seguridad social no crecen a la velocidad de la demanda. El problema ya patente en todos esos pa¨ªses es ver c¨®mo frenan esa demanda. Para nosotros, como pa¨ªs, el gran problema de los pr¨®ximos a?os es que tenemos que hacer frente a una reconversi¨®n de nuestro aparato de producci¨®n energ¨¦tica y de nuestra estructura industrial, lo que va a requerir la asignaci¨®n de una enorme masa de recursos.

?En este sentido hemos de ser realistas. Tenemos unos recursos limitados y hemos de marcar con rigor unas prioridades. Si no repartimos nuestros recursos adecuadamente, en una f¨®rmula l¨®gica de reducci¨®n al absurdo, llegar¨ªa un momento en que no tendr¨ªamos de d¨®nde sacar dinero para la Seguridad Social, si no atendemos la prioridad energ¨¦tica, la reconversi¨®n industrial, la inversi¨®n. p¨²blica y la privada. Por tanto, tendremos que contener el crecimiento de nuestros gastos en otros sectores y administrar con creciente rigor nuestros escasos recursos.

P. Todo el planteamiento que ha esbozado, ?de qu¨¦ forma encaja con la pol¨ªtica de autonom¨ªas regionales?

R. Toda la ejecuci¨®n y gesti¨®n de la Seguridad Social se va a transferir a las comunidades aut¨®nomas, en efecto. Y hay que ser conscientes tambi¨¦n de que esa descentralizaci¨®n ser¨¢ eficaz si est¨¢ bien hecha, podr¨¢ mejorar la gesti¨®n en este campo. Pero este proceso auton¨®mico, se consolidar¨¢ en varios a?os.

?El cambio democr¨¢tica de una sociedad en crisis y de un estado, de una Administraci¨®n debe partir deuina comprensi¨®n de todos los factores del problema, y eso requiere un gran esfuerzo para determinar con precisi¨®n los objetivos que se persiguen y los hechos necesarios para conseguirlos. Y esto afecta a todas las fuerzas sociales y pol¨ªticas. Hay que ver qu¨¦ es lo que realmente podemos hacer con los medios que tenemos, independientemente del sentido pol¨ªtico en el que nos encontramos. Se puede discutir en tomo a una zona de diferencias abordables, pero la discusi¨®n se hace dif¨ªcil, imposible casi, cuando uno dice que es blanco lo que otro dice que es negro?