La pl¨¦tora de m¨¦dicos revoluciona la sanidad

En diez a?os (1971-1981) la poblaci¨®n m¨¦dica, espa?ola se ha incrementado en un 82 % y todav¨ªa ser¨¢ mayor el aumento (48.600) hasta, al menos, 1988. Las consecuencias que se derivan de esta pl¨¦tora profesional son -seg¨²n el autor- de entidad considerable. Entre ellas se citan el notable incremento de los gastos sanitarios que el m¨¦dico induce, los riesgos de medicalizaci¨®n de la vida, la intensificaci¨®n de la asistencia privada y la desestabilizaci¨®n econ¨®mica y sanitaria de la actual Seguridad Social.

El explosivo crecimiento que durante los ¨²ltimos diez a?os se ha producido en el n¨²mero de m¨¦dicos constituye un hecho sustancial que se ha ido enraizando en silencio en nuestra sanidad y que hoy condiciona la ¨ªndole y la forma del sistema sanitario en Espa?a en un futuro inmediato. En efecto, la cifra de m¨¦dicos en ejercicio o en disposici¨®n de ejercer es la variable de mayor influjo en la asistencia sanitaria y en sus costes elevad¨ªsimos. El m¨¦dico es el ¨²nico profesional capacitado t¨¦cnica y socialmente para establecer el diagn¨®stico y prescribir el tratamiento del enfermo, y al cumplir tales actos decide el empleo de los medios asistenciales y, como consecuencia inevitable y generalmente inadvertida para el propio m¨¦dico, el gasto de los recursos econ¨®micos. El ex ministro de Sanidad ingl¨¦s David Owen calcula en 250.000 libras al a?o (unos cincuenta millones de pesetas) el gasto p¨²blico que en el Reino Unido genera la actividad de un consultant.

Ciertamente, la facultad de decisi¨®n que el m¨¦dico posee es, en la pr¨¢ctica, enorme y absoluta. Y se ve reforzada adem¨¢s por la singular¨ªsima situaci¨®n profesional del m¨¦dico, quien, a la vez que ofrece asistencia sanitaria -su trabajo-, origina y encauza la demanda de dicha asistencia (por ejemplo, cuando ordena an¨¢lisis, radiograf'ias, visitas de control, hospitalizaciones, etc¨¦tera). El m¨¦dico tiene as¨ª en sus manos la oferta y la demanda sanitarias, y esta ins¨®lita simultaneidad le proporciona una ampl¨ªsima e inalienable capacidad de decisi¨®n, suficiente incluso para crear demanda asistencial, lo que los economistas sanitarios llaman demanda inducida. Es cierto que cabe al enfermo la iniciativa de acudir al m¨¦dico, aunque no siempre tal iniciativa sea suya, y al hacerlo act¨²a el resorte que abre el consumo sanitario; pero, a partir de ah¨ª, el enfermo ya no interviene en el volumen y en el car¨¢cter de tal consumo. El m¨¦dico es quien decide. Puede, pues, af-irmarse que el punto primer¨ªsimo y esencial de la asistencia sanitaria, sobre el que reposa la actividad, la calidad y la econom¨ªa de la organizaci¨®n asistencial, cualquiera que sea su estructura e ideolog¨ªa, no es otro que la actitud del m¨¦dico.

Por todo esto, la demograf¨ªa m¨¦dica concita en el mundo un inter¨¦s creciente. En unos pa¨ªses, como Francia, se han constituido oficialmente grupos de trabajo espec¨ªficos y en otros, como EE UU, existen desde hace a?os oficinas estatales permanentes que estudian la evoluci¨®n del n¨²mero total de m¨¦dicos y su distribuci¨®n geogr¨¢fica y por especialidades, tratando de ajustar dicha cifra a las probables necesidades sanitarias futuras de la poblaci¨®n. Su misi¨®n es estimar con oportuna antelaci¨®n la cifra de m¨¦dicos deseable para el pa¨ªs. El n¨²mero de m¨¦dicos deseable en un pa¨ªs y en un determinado tiempo est¨¢ en funci¨®n de la poblaci¨®n, de las circunstancias sociales y econ¨®micas y, sobre todo, de la pol¨ªtica sanitaria de ese pa¨ªs. Estos aspectos se precisaban ya en el An¨¢lisis cr¨ªtico del proyecto de la reforma sanitaria, que en 1976 realizamos un grupo de la asociaci¨®n Argumento.

Datos de Espa?a

Los datos demogr¨¢ficos de la medicina espa?ola son escasos y elementales. Pero aun as¨ª, m¨¢s que suficientes para percibir, con alarma, que la cifra de m¨¦dicos en Espa?a evoluciona de una manera brutal. En s¨®lo diez a?os, 1971-1981, la poblaci¨®n m¨¦dica aumenta el 82%. El flujo anual de nuevos m¨¦dicos hasta 1988 -ya determinado inexorablemente por la cifra de alumnos ingresados- confirma y acent¨²a este crecimiento explosivo. Su aumento es muy superior al de la poblaci¨®n general, y as¨ª, el n¨²mero de habitantes disminuye de manera continua en el ¨ªndice m¨¦dico / habitantes (v¨¦ase tabla). La distribuci¨®n geogr¨¢fica del n¨²mero de m¨¦dicos era irregular en 1970 y permaneci¨® irregular durante toda la d¨¦cada, y sigue siendo notoria y preocupante. La distribuci¨®n por especialidades m¨¦dicas es confusa y, sin embargo, es fundamental para asegurar una asistencia adecuada en todos los tipos de enfermedad. Los datos est¨¢n por depurar, y la indefinici¨®n de las especialidades m¨¦dicas en Espa?a hasta fechas muy recientes introduce errores importantes.

Hay en la demograf¨ªa m¨¦dica espa?ola, sin embargo, un dato cierto, caracter¨ªstico y doloroso: los m¨¦dicos en paro y en subempleo. Son, aproximadamente, 16.000, todos j¨®venes, que se encuentran a la espera del primer empleo. No puedo examinar aqu¨ª este grav¨ªsimo hecho profesional espa?ol (no se produce en otros pa¨ªses). El paro m¨¦dico permite hablar de exceso sin necesidad de relacionar el n¨²mero de m¨¦dicos con las tareas que se derivan de una pol¨ªtica sanitaria. Es verdad que, en teor¨ªa, cabe que el paro coexista con una imperfecta asistencia en determinadas zonas o en ciertas enfermedades. Pero, en general, no es ¨¦ste el caso espa?ol. Nuestras deficiencias asistenciales se deben a causas muy distintas a una falta de m¨¦dicos.

El m¨¦dico es un profesional que ha adquirido una formaci¨®n espec¨ªfica, ce?ida al fin exclusivo de curar; una formaci¨®n, adem¨¢s, prolongada y costosa. El que es m¨¦dico no puede desarrollar otro trabajo como m¨¦dico que no sea el de asistir al enfermo. No es un profesional polivalente. Hay muchas formas de ser abogado, o economista, o soci¨®logo, o pol¨ªtico. El destino del m¨¦dico, sin embargo, es s¨®lo uno: ejercer la medicina. Y cuenta adem¨¢s -record¨¦moslo- con la capacidad de crear demanda asistencial, facultad (posiblemente todav¨ªa inadvertida para los m¨¦dicos espa?oles en paro) que puede ser incluso utilizada para facilitar el acceso al ejercicio de la profesi¨®n. Por ello, la figura del m¨¦dico en paro es una figura aberrante, concebible ¨²nicamente en momentos de desquiciamiento y desgobierno profesional. Los m¨¦dicos pueden desarrollar m¨²ltiples acciones y conseguir que de alguna forma los 64.000 nuevos m¨¦dicos que habr¨¢ en Espa?a de aqu¨ª a seis a?os (16.000 m¨¦dicos en paro, m¨¢s 48.600 m¨¦dicos que se diplomar¨¢n en el per¨ªodo 1982-1988) ejerzan la medicina.

Un sector cerrado

Ahora bien, ?d¨®nde ejercer¨¢n estos nuevos m¨¦dicos? ?C¨®mo afectar¨¢ su ejercicio a la estructura y a la econom¨ªa del sistema sanitario espa?ol? Y, sobre todo, ?qu¨¦ consecuencias tendr¨¢ el aumento del n¨²mero de m¨¦dicos en el estado sanitario de la poblaci¨®n y en la atenci¨®n al hombre enfermo?

El sector p¨²blico de la asistencia, el de la medicina asalariada o funcionarial, es un sector cerrado, r¨ªgido, ya constituido (en ¨¦l trabajan hoy unos 65.000 m¨¦dicos: 30.000, en la asistencia hospitalaria, incluyendo los 6.000 MIR, y 35.000, en la ambulatoria) y de muy lento desarrollo y ofrecer¨¢ pocos nuevos puestos de trabajo la asistencia hospitalaria ha alcanzado ya, probablemente, su m¨¢ximo desarrollo. Es cierto que en campos renovados, como en la epidemiolog¨ªa, la educaci¨®n sanitaria, la higiene p¨²blica, la prevenci¨®n comunitaria, etc¨¦tera, se abren posibilidades extraasistenciales, pero las posibilidades son cortas y no inmediatas.

Es en el sector privado, m¨¢s flexible, donde incidir¨¢n con fuerza las presiones derivadas del aumento en el n¨²mero de m¨¦dicos. Los recientes y pr¨®ximos graduados se resistir¨¢n, en un primer momento, a entrar en este sector. Se est¨¢n resistiendo ya. Prefieren la medicina asalariada; unos, por su mayor sentido social, y otros, como factor de seguridad. Pero no tendr¨¢n opci¨®n y su llegada modificar¨¢ las estructuras asistenciales y establecer¨¢ una nueva configuraci¨®n de la medicina privada, m¨¢s firme, m¨¢s segura de s¨ª misma, que va a competir abiertamente con la Seguridad Social y probablemente le dispute los recursos que ¨¦sta recibe. ?Un sistema de conciertos aplicable a la medicina ambulatoria? ?Una organizaci¨®n paralela complementaria que se apoye en los medios de la Seguridad Social y la parasite? ?Una medicina libre afrancesada, es decir, con pago por acto m¨¦dico y tarifas convenidas, que abonar¨ªa la Seguridad Social? ?Una disociaci¨®n, como ya se preconiza, entre un seguro de asistencia garantizado por el Estado y la prestaci¨®n de esa asistencia abierta a la participaci¨®n de sociedades de seguro libre? Las posibles estructuras son m¨²ltiples. No estoy formulando deseos, sino interrog¨¢ndome sobre posibles f¨®rmulas. En cualquier caso, un hecho, no s¨®lo seguro, sino tambi¨¦n ineludible, estar¨¢ en el origen de esa muy probable modificaci¨®n de las estructuras: la medicina privada va a incorporar miles de m¨¦dicos j¨®venes y a adquirir as¨ª un vigor y un volumen inusitados.

La salud de la poblaci¨®n

Surge finalmente, la pregunta m¨¢s decisiva de las que antes dice: ?qu¨¦ resultados puede producir en el estado sanitario de la poblaci¨®n y en la prestaci¨®n de la asistencia el r¨¢pido y enorme aumento del n¨²mero de m¨¦dicos?

En un estudio elaborado con datos de 64 pa¨ªses y publicado en 1976 en la revista francesa de demograf¨ªa Population se establece que la esperanza de vida crece con el aumento de la densidad m¨¦dica (entre otros factores, claro est¨¢) hasta que ¨¦sta alcanza un m¨¦dico por 1. 110 habitantes; a partir de ah¨ª, la expectativa de vida es ampliamente independiente del n¨²mero de m¨¦dicos, que desempe?a un papel secundario. Por otro lado, parece indiscutible que los avances sanitarios se producen principalmente por el aumento del nivel de vida, por la incorporaci¨®n de pr¨¢cticas y costumbres higi¨¦nicas y, en suma, por el desarrollo de la educaci¨®n sanitaria. Me atrevo, por ello, a afirmar que una m¨¢s alta cifra de m¨¦dicos no mejorar¨¢ la salud de la poblaci¨®n espa?ola. Por el contrario, puede suponer un riesgo no despreciable de mayor medicalizaci¨®n de la vida el peligro de multiplicar el n¨²mero de situaciones en las que estamos administrativamente obligados a recurrir al m¨¦dico.

Consecuencias

En todo lo dicho podemos observar algunas consecuencias important¨ªsimas del brutal crecimiento del n¨²mero de m¨¦dicos en Espa?a:

1. Los gastos sanitarios se incrementar¨¢n notablemente. Cada m¨¦dico en ejercicio determina unos gastos elevados. Dado el r¨¢pido y enorme aumento del n¨²mero de m¨¦dicos, el incremento de los gastos sanitarios podr¨ªa ser violento.

2. Muy probablemente, el mayor n¨²mero de m¨¦dicos no mejorar¨¢ el estado sanitario de la poblaci¨®n.

3. Se producir¨¢ un riesgo no despreclable de medicalizaci¨®n de la vida.

4. Aumentar¨¢ el porcentaje de m¨¦dicos generales y disminuir¨¢ el de especialistas. Si se sabe aprovechar asistencialmente, puede ser, favorable.

5. La medicina liberal o medicina privada se reforzar¨¢ e intensificar¨¢, y es muy probable que adopte una configuraci¨®n muy distinta a la actual.

6. La r¨¢pida y amplia evoluci¨®n en el n¨²mero de m¨¦dicos supone un serio peligro de desestabilizaci¨®n del sistema asistencial de la Seguridad Social y de mayor desequilibrio de sus finanzas. (La asistencia sanitaria espa?ola virar¨¢ a la derecha, dicho en lenguaje pol¨ªtico. Es indiscutible que ning¨²n servicio nacional de salud podr¨¢ incluir en su n¨®mina a todos los m¨¦dicos espa?oles. Aun en el caso de que dicho servicio fuera creado con generosa amplitud, siempre quedar¨ªa fuera de ¨¦l una alt¨ªsima cantidad de m¨¦dicos que constituir¨ªa una enorme fuerza de privatizaci¨®n).

es m¨¦dico, militante del PSOE y ex presidente de la Diputaci¨®n Provincial de Madrid.