Las unidades del dolor, centros para aliviar el sufrimiento in¨²til

"Desde el punto de vista cient¨ªfico, no se puede hablar de conformismo con el dolor. El dolor puede evitarse", afirma el doctor Jos¨¦ Luis Madrid Arias, jefe de la Unidad del Dolor creada en la ciudad sanitaria madrile?a Primero de Octubre en noviembre de 1981, a semejanza de las Pain Clinic, nacidas en Estados Unidos a comienzo de los a?os sesenta para investigar la naturaleza de los s¨ªndromes dolorosos y el mejor modo de eliminarlos. Porque ¨¦stos son "una enfermedad dentro de otra", y le suponen a un pa¨ªs un alto coste econ¨®mico y social. Estados Unidos lo ha cuantificado: 70.000 millones de d¨®lares al a?o (cerca de ocho billones de pesetas).

El dolor se presenta de dos formas: aguda y cr¨®nica. En el primer caso, tiene un valor diagn¨®stico, pues, una vez eliminadas las causas que producen el dolor, ¨¦ste desaparece. Sin embargo, el dolor cr¨®nico deja de ser un s¨ªntoma para ser un mal. Persiste durante m¨¢s de seis meses, resiste a las terapias habituales e incapacita al paciente para desarrollar una vida normal. "Este dolor no tiene un valor biol¨®gico; es un sufrimiento in¨²til, una enfermedad dentro de otra", sostiene Madrid Arias.A su vez, este dolor persistente puede tener un car¨¢cter benigno o maligno. Aunque no es progresiva, la dolencia benigna acompa?a continuamente al enfermo y le obliga a un consumo prolongado de medicamentos (muchas veces, de forma marginal, desconfiando del m¨¦dico). Por ejemplo, neuralgias del trig¨¦mino, artritis, lumbalgias, reumatismos..., molestias que acusan el 60% de los dolientes. El resto sufre dolor maligno, que es. originado por una enfermedad progresiva y fatal, como el c¨¢ncer.

Un problema sin resolver

Madrid Arias comenta que a un sector cada vez m¨¢s amplio de la profesi¨®n m¨¦dica le preocupa el hecho de que el problema del dolor a¨²n est¨¢ sin resolver, y que en todo el mundo est¨¢ tomando proporciones alarmantes, con enormes gastos sociales y econ¨®micos. Uno de los factores de este aumento es la mayor expectativa de vida, y otro, la frecuencia de enfermos de c¨¢ncer, quienes, en su fase avanzada, presentan un dolor intratable, con el que llegan a morir.De acuerdo con unos sondeos efectuados en Estados Unidos, solamente en el Estado de Washington se han perdido siete millones de d¨ªas de trabajo a costa de lumbalgias y otros dolores cr¨®nicos, y en todo el pa¨ªs, cerca del 80% de los pacientes de c¨¢ncer fallecidos han sufrido en el ¨²ltimo momento.

La preocupaci¨®n m¨¦dica por las incidencias del dolor, "traducida en investigaciones y un abordaje audaz de t¨¦cnicas y m¨¦todos antidolorosos, ha surgido en los ¨²ltimos veinticinco a?os. Hasta entonces, el tratamiento del dolor se ha estado haciendo como en tiempos de Hip¨®crates", afirma el doctor Madrid, quien expuso sus teor¨ªas en un simposio celebrado en Valencia hace dos meses con el lema El dolor es evitable.

El germen de las Pain Clinic, o cl¨ªnicas del dolor, centros para aliviar el dolor cr¨®nico, el sufrimiento in¨²til, surgi¨® en Norteam¨¦rica, en los a?os cincuenta, despu¨¦s de la segunda guerra mundial, y al comenzar la d¨¦cada de los sesenta se montaron las primeras unidades. El profesor Bonica, m¨¦dico anestesista comprob¨® la dificultad de tratar a los heridos de guerra: no hab¨ªa vol¨²menes de orientaci¨®n m¨¦dica, costaba trabajo la reuni¨®n de varios especialistas para afrontar el problema de una forma global, se notaba cierta reticencia con respecto a los enfermos que no acaban de mejorar, su padecimiento cr¨®nico era una pesadez para los m¨¦dicos.

El coste del dolor

En la Universidad de Washington, Bonica cre¨® un centro en el que poder tratar a esos pacientes molestos y, al mismo tiempo, investigar sobre la naturaleza de esos padecimientos, y public¨® en 1953 un documentado volumen, Tratamiento del dolor, que hoy es un libro cl¨¢sico entre los m¨¦dicos interesados en este tema. Bonica foment¨® asimismo la creaci¨®n de la Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), compuesta por 2.000 miembros, que, bajo su presidencia, promueve investigaciones y simposios y edita una gu¨ªa internacional de cl¨ªnicas del dolor.Jos¨¦ Luis Madrid Arias, que permaneci¨® seis a?os en Estados Unidos, donde hizo la especialidad de anestesista, trabaj¨® durante dos a?os al lado de Bonica y, a su regreso a Espa?a, en 1966, intent¨® poner en pr¨¢ctica sus conocimientos sobre "el objetivo m¨¦dico del alivio del dolor". Comenz¨® a trabajar en la cl¨ªnica madrile?a de la Concepci¨®n, de la Fundaci¨®n Jim¨¦nez D¨ªaz, y en 1980 present¨® una memoria a las autoridades sanitarias espa?olas en la que reflejaba la filosof¨ªa de los centros espec¨ªficos de tratamiento del dolor y hac¨ªa un repaso de las experiencias realizadas en otros pa¨ªses, especialmente Estados Unidos (tienen un gasto de dolor de 70.000 millones de d¨®lares anuales), Italia y Reino Unido.

En todo el mundo funcionan unas 500 unidades del dolor, 300 de ellas en Estados Unidos, donde han alcanzado un alto grado de especializaci¨®n: un centro s¨®lo para tratamiento de cefaleas, otro para lumbalgias, otro para enfermos neopl¨¢sicos (de tumores). Estos centros norteamericanos, con mayor rodaje que los europeos, realizan investigaci¨®n cl¨ªnica y b¨¢sica y elaboran estudios epidemiol¨®gicos.

En noviembre del pasado a?o, por decisi¨®n del Instituto Nacional para la Salud (Insalud), se cre¨® en Madrid la primera Pain Clinic espa?ola (figura en la gu¨ªa de la IASP), dependiente de la direcci¨®n de la ciudad sanitaria de la Seguridad Social Primero de Octubre. Este Centro para el Estudio y Tratamiento del Dolor, llamado com¨²nmente Unidad del Dolor, comenz¨® a ser operativo en enero de este a?o, y, hasta el momento, han pasado por ¨¦l 1.093 enfermos (un 60% hombres), un gran n¨²mero de ellos neopl¨¢sicos. Del conjunto de pacientes, 370 eran extrahospitalarios, y de ellos, 194 proced¨ªan de los diversos centros sanitarios del territorio nacional. El resto de los enfermos atendidos ha sido enviado por especialistas de los grandes complejos hospitalarios situados en Madrid: La Paz, Hospital Cl¨ªnico, Ram¨®n y Cajal, Jim¨¦nez D¨ªaz. Hospitales de Barcelona, Bilbao, Salamanca, Sevilla y otras ciudades brindan ahora servicios especiales a los dolientes cr¨®nicos, como preparaci¨®n al futuro montaje de unidades del dolor.

La Unidad madrile?a del Dolor est¨¢ instalada en un ala del citado centro, con una policl¨ªnica diaria y una zona con ocho camas para hospitalizaci¨®n corta. En ella trabajan de forma fija dos m¨¦dicos (en breve lo har¨¢n cuatro), dos m¨¢s son becados, y otros profesionales espa?oles y extranjeros colaboran como consultores.

"Tenemos un contacto muy estrecho con los servicios de neurocirug¨ªa y psiquiatr¨ªa, pero pr¨¢cticamente todo el Primero de Octubre nos ayuda", indica Jos¨¦ Luis Madrid, que pretende montar en la unidad un centro de informaci¨®n para sus colegas y para quien "la labor de enfermer¨ªa -hay doce personas- es fundamental: nos orientan mucho sobre el comportamiento y la evoluci¨®n de los enfermos".

Tambi¨¦n destaca el jefe de esta Unidad del Dolor la importancia de la integraci¨®n en un gran centro hospitalario: "Los dolientes cr¨®nicos necesitan una dedicaci¨®n exclusiva por parte del m¨¦dico, una atenci¨®n de veinticuatro horas, muy apoyada por las facilidades t¨¦cnicas. En un centro peque?o y con pocos medios esto no se puede llevar a cabo. Para que sea eficaz tiene que montarse con ciertas garant¨ªas", dice.

Las unidades del dolor no son, por tanto, centros de reposo espor¨¢dico o de encuentro de gentes que intercambian penas y curr¨ªculos de enfermedades. Son, a la vez, centros hospitalarios y de investigaci¨®n, en los que, seg¨²n Madrid Arias, "el estudio de los s¨ªndromes dolorosos se hace con un planteamiento agresivo, valiente, multidisciplinario, con todos los medios que se tienen al uso". Adem¨¢s de la mera labor asistencial, en la Unidad del Dolor del Primero de Octubre se realiza una investigaci¨®n cl¨ªnica, mediante una valoraci¨®n de la eficacia de los f¨¢rmacos (efectuando un control bioqu¨ªmico) y una comprobaci¨®n de los resultados positivos de las distintas modalidades terap¨¦uticas. Entre ellas: t¨¦cnicas paraquir¨²rgicas, como radiofrecuencia o crioanalgesia (anestesia por congelaci¨®n), t¨¦cnicas de bloqueo nervioso, estimulaci¨®n el¨¦ctrica transcut¨¢nea, acupuntura e hipnosis. Todas estas experiencias est¨¢n grab¨¢ndose en v¨ªdeo.

Participaci¨®n familiar

Por otro lado, la familia del enfermo participa en el tratamiento propuesto por la unidad, y son frecuentes las charlas con el paciente. "Ellos agradecen, al igual que nosotros, el ejercicio de una medicina sin agobios", comenta el jefe de la unidad. Pero algo les diferencia de otras unidades estadounidenses, donde los enfermos apelan a su derecho constitucional a saber qu¨¦ enfermedad tienen.En esta no asunci¨®n de la enfermedad, convertida muchas veces en rebeld¨ªa, "hace que abunden las intenciones suicidas entre los dolientes cr¨®nicos". Pero la eutanasia como "opci¨®n terap¨¦utica" no entra en los planes de las unidades del dolor, si bien "el enfermo tiene derecho al no dolor, a soportar el suftimiento el tiempo que considere necesario. Hoy existen en la medicina los suficientes medios como para que no haya que recomendarles calma a los pacientes y conformidad con el ?castigo divino?".