La contenci¨®n del gasto farmac¨¦utico

Ning¨²n Gobierno espa?ol ha mostrado hasta ahora unos prop¨®sitos resueltos de moderar el consumo farmac¨¦utico. Las medidas adoptadas no han sido otra cosa que pa?os calientes. El hecho inexplicable, de que tanto el Ministerio de Sanidad como la Seguridad Social mantengan al m¨¦dico en la indiferencia hacia los precios de los medicamentos y desligado del gasto farmac¨¦utico, cuando el m¨¦dico es el ¨²nico profesional con poder para prescribir y, por tanto, el ¨²nico capaz de modificar el volumen del consumo, evidencia hasta qu¨¦ punto la voluntad de contenci¨®n es escasa.El ticket moderador (pago por el beneficiario de la Seguridad Social del 40% del precio de los medicamentos), que es la medida frenadora de mayores pretensiones, constituye incluso un factor de confusi¨®n que enmascara la realidad: al responsabilizar impl¨ªcitamente al enfermo del desmesurado gasto farmac¨¦utico, desv¨ªa la atenci¨®n p¨²blica de los verdaderos mecanismos generadores del exceso de consumo (que algunos enfermos acudan al ambulatorio tan s¨®lo en demanda de medicamentos no modifica la posici¨®n subordinada del paciente, ni le concede la facultad de decidir, ni mucho menos significa que el consumo inmoderado de f¨¢rmacos provenga principalmente de tales solicitudes o presiones). La experiencia internacional, de la que Francia es un claro ejemplo, ense?a que el ticket moderador modera poco y mal, y, de hecho, no es m¨¢s que un procedimiento de recaudaci¨®n complementaria, tan ventajoso para la Seguridad Social -en Espa?a le proporcion¨® nada menos que unos 30.000 millones de pesetas en 1982- como socialmente injusto. Cinco veces injusto, porque: a) grava discriminadamente a aquellas personas que se encuentran en estado de necesidad, los enfermos, y precisamente por estar enfermos (la exenci¨®n de los accintados laborales y de los pensionistas aten¨²a muy poco la injusticia); b) afecta m¨¢s a los pobres, que a los ricos, y esta es la raz¨®n de que el ticket aumente su exigua eficacia en momentos, como los actuales, de generalizado, empobrecimiento; c) puede disuadir a las personas m¨¢s pobres -que no siempre disponen de dinero para pagar el 40% de la receta- de acudir oportunamente a la consulta del m¨¦dico, con consecuencias perjudiciales para su salud; d) los fondos adicionales que el ticket allega amortiguan la estridencia de los precios desmedidos de muchos nuevos medicamentos, y e) vulnera el fundamento mismo de la Seguridad Social, basada en la distribuci¨®n de los riesgos entre el mayor n¨²mero se personas, ¨²nica justificaci¨®n de la obligatoriedad de las cuotas.

Desaceleraci¨®n del gasto

Es cierto que en los ¨²ltimos a?os el ritmo del gasto farmac¨¦utico en Espa?a se ha enlentecido y, dentro de la Seguridad Social, su crecimiento anual (21%, 6 % y, 11% en 1978, 1979 y 1980, respectivamente) es inferior a la del conjunto de los gastos sanitarios (34%, 8% y 23% en los correspondientes a?os citados). Pero esto es accidental. Se debe simplemente a que los precios de los medicamentos est¨¢n intervenidos y la inflaci¨®n ha incidido en ellos bastante menos que en los costes de los restantes servicios sanitarios (asistencia primaria, hospitales, construcciones, etc¨¦tera). Adem¨¢s, las mayores exigencias normativas establecidas en 1973 por el Registro Farmac¨¦utico y el posterior cierre del mismo impidieron las elevaciones de precio indirectas por medio de la renovaci¨®n de especialidades. La desaceleraci¨®n del gasto farmac¨¦utico es, pues, m¨¢s una consecuencia fortuita de decisiones t¨¦cnicas que el resultado de las medidas oficiales de contenci¨®n.El m¨¦dico es quien produce la receta, y en ella est¨¢ el origen del consumo innecesario de f¨¢rmacos que los brit¨¢nicos denominan, con propiedad, over prescribing, hiperprescripci¨®n. Sin duda, el lamentable sistema asistencial que padecemos en nuestro pa¨ªs vuelca sobre el m¨¦dico tensiones y hasta coacciones que deforman los normales criterios de prescripci¨®n; pero, aun as¨ª, cualquier programa moderador ha de contar, inexcusablemente, con el m¨¦dico como sujeto principal. Dicho con m¨¢s exactitud, ha de aplicarse de acuerdo con el m¨¦dico, que en la sanidad ocupa, qui¨¦rase o no, el lugar decisivo.

En el m¨¦dico se re¨²nen y confunden la oferta y la demanda sanitarias; tiene ambas en sus manos (a la vez que dispensa -oferta- asistencia, prescribe -demanda- dicha asistencia) y adem¨¢s, dada la natural ignorancia del enfermo acerca de cuestiones m¨¦dicas, act¨²a, econ¨®micamente, como agente de compras del paciente o del tercer pagador (Estado, Seguridad Social, seguros libres). Es, por ello, elemental suscitar en el m¨¦dico la conciencia del coste de la prescripci¨®n.

El presupuesto 'finito'

Estas verdades, ordinariamente silenciadas, son el fundamento del denominado presupuesto finito, sistema de ordenaci¨®n del consumo farmac¨¦utico que ofrece, a mi juicio, un elevado grado de eficacia y equidad. Su establecimiento en Espa?a consistir¨ªa, dicho brevemente, en asignar a cada m¨¦dico de asistencia ambulatoria de la Seguridad Social una cantidad anual en concepto de presupuesto para farmacia, al que se ir¨ªa imputando el coste total de cada medicamento recetado por el mismo m¨¦dico. La cuant¨ªa del presupuesto se estudiar¨ªa cuidadosamente, teniendo en cuenta las condiciones de ejercicio del m¨¦dico (n¨²mero de beneficiarios que atiende, medicina general o especializada, ciudad o medio rural, etc¨¦tera). La cifra presupuestada no podr¨ªa sobrepasarse, salvo en circunstancias epidemiol¨®gicas excepcionales, y se estimular¨ªa la atenci¨®n del m¨¦dico con incentivos econ¨®micos condicionados a ahorros en el presupuesto, as¨ª como con el env¨ªo peri¨®dico de datos del control presupuestario. Tambi¨¦n con regularidad, el m¨¦dico recibir¨ªa de la Seguridad Social informes t¨¦cnicos del precio de los medicamentos y del coste/ beneficio de todos los tratamientos farmacol¨®gicos alternativos de las enfermedades de mayor incidencia en Espa?a. El equipo inform¨¢tico de la Seguridad Social, que ya permite -hoy, in¨²tilmente- conocer al mes con exactitud la cifra de gasto farmac¨¦utico generada por cada uno de los 36.800 m¨¦dicos ejercientes en los ambulatorios, facilitar¨ªa la pr¨¢ctica de sistema.Los efectos del presupuesto finito ser¨ªan inmediatos y abundantes: a) introducir¨ªa en la prescripci¨®n m¨¦dica la competencia por el precio, hoy incompresiblemente proscrita, y los tratamientos y medicamentos m¨¢s baratos entre los similares (bioequivalentes) ser¨ªan, al contrario de lo que ahora sucede, los m¨¢s recetados y vendidos (la farmacovigilancia oficial garantiza que todos los productos farmac¨¦uticos en el mercado, cualesquiera que sea el precio y el laboratorio productor, poseen la calidad suficiente, y aquellos que son bioequivalentes, id¨¦ntica eficacia terap¨¦utica"; b) extirpar¨ªa el reiterado d¨¦ficit del presupuesto de farmacia de la Seguridad Social, presupuesto que, siendo por naturaleza cerrado, se deja hoy, incoherentemente, abierto sin l¨ªmite a las prescripciones que los m¨¦dicos formulen; c) favorecer¨ªa a la abatida industria media nacional farmac¨¦utica, cuyos productos son los de precios m¨¢s bajos, y reducir¨ªa el dominio del mercado espa?ol por las compa?¨ªas multinacionales, que probablemente se ver¨ªan obligadas a disminuir los altos precios de sus especialidades; d) alentar¨ªa la medicina preventiva, y e) no interfiere la libertad de prescripci¨®n del m¨¦dico, al que s¨®lo se le pide que recete con eficiencia.

Pudiera objetarse que la aplicaci¨®n del presupuesto finito encierra el riesgo de que alg¨²n enfermo sea insuficientemente tratado. Ese riesgo existe, pero es m¨¢s te¨®rico que real y muy inferior, sin duda, al actual y grave peligro de yatrog¨¦nesis derivado del excesivo consumo farmac¨¦utico. El inter¨¦s del m¨¦dico no estar¨ªa en escatimar medicamentos, sino en adquirir h¨¢bitos de prescriptor econ¨®mico. En Estados Unidos, las HMO's (health maintenance organizations), entidades de seguro voluntario reguladas por una ley de 1973, vinculan los ingresos totales del m¨¦dico (no s¨®lo los incentivos) .al ahorro que ¨¦ste obtenga en los presupuestos de gastos hospitalarios y farmac¨¦uticos, y prestan una asistencia de innegable calidad, gozan de creciente aceptaci¨®n popular y son alentadas por el propio Gobierno.