La neuropsiquiatr¨ªa de zona, una verg¨¹enza nacional / 1

En esta serie de dos art¨ªculos los autores tratan de describir lo que sucede en muchas consultas de la ¨²nica red de asistencia psiqui¨¢trica p¨²blica ambulatoria que existe hoy en el Estado espa?ol: la neuropsiquiatr¨ªa de zona del Instituto Nacional de la Salud (Insalud). En la primera parte se expone el desbarajuste asistencial de tal dispositivo y los intentos realizados en algunas consultas por hacer menos inhumana la asistencia.

Hemos de comenzar aclarando un frecuente malentendido. A menudo, incluso en este peri¨®dico, se expresa la idea de que la Seguridad Social espa?ola no atiende a los pacientes psiqui¨¢tricos. Tal frase contiene, para nosotros, al menos dos inexactitudes b¨¢sicas: primera, que habr¨ªa que hablar del Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) en vez de la Seguridad Social, ya que es el organismo procedente del desdoblamiento de aqu¨¦lla que se encarga, al menos te¨®ricamente, de la salud de los asegurados (?) del pa¨ªs.Pero la segunda y m¨¢s grave de las inexactitudes subyace en el hecho de afirmar que dicho organismo no atiende a los problemas neuropsiqui¨¢tricos de la poblaci¨®n. En realidad, el hoy Insalud s¨ª atiende a los aspectos neuropsiqui¨¢tricos de la poblaci¨®n... Lo que ocurre es que lo hace terriblemente mal o, m¨¢s en concreto, de una forma facilitadora de la cronificaci¨®n de los mismos, su ocultamiento sistem¨¢tico, el despilfarro de sufrimientos, de esfuerzos y econ¨®mico... Y todo ello dentro de una situaci¨®n de aut¨¦ntica exasperaci¨®n institucionalizada, como lo demuestran, por ejemplo, numerosas quejas presentadas al Defensor del Pueblo.

En realidad, el antiguo Instituto Nacional de Previsi¨®n (hoy Insalud) puso a punto la ¨²nica red de asistencia psiqui¨¢trica ambulatoria existente en el Estado espa?ol: se trata de las consultas de neuropsiquiatr¨ªa de zona. Tales consultas se hallan distribuidas por el territorio del Estado y, en especial en sus n¨²cleos urbanos, mediante criterios geodemogr¨¢ficos m¨¢s o menos alterados seg¨²n las circunstancias concretas de cada lugar.

Dos horas de consulta

En ellas, un profesional, neur¨®logo o psiquiatra, ha de atender a todos los pacientes con problemas neurol¨®gicos y psiqui¨¢tricos de un cupo de asegurados que oscila entre las 20.000 y las 40.000 cartillas, es decir ?entre 40.000 y 90.000 personas seg¨²n las zonas!.

Para realizar tan ingente labor cuenta con dos horas de consulta al d¨ªa (?dos horas!) en uno de los ambulatorios del Insalud y es ayudado por una o dos personas (ATS o Auxiliares de Cl¨ªnica). Para realizar esa asistencia a esos miles de pacientes potenciales no cuenta con ning¨²n medio diagn¨®stico o de ayuda profesional en la propia consulta, ni con la colaboraci¨®n de ning¨²n psic¨®logo o asistente social.

Nada de todo esto cambi¨®, a pesar de m¨²ltiples promesas, en los ¨²ltimos a?os del franquismo y los a?os de la transici¨®n, ni en la actualidad. En realidad, las diversas administraciones han prometido diversos cambios..., pero no han llegado a realizar ni tan siquiera la separaci¨®n en la consulta de dos especialidades hoy tan distanciadas en nuestro medio sanitario y cultural como son la neurolog¨ªa y la psiquiatr¨ªa. De esta forma, a¨²n hoy no sabemos ni nosotros mismos cu¨¢ntos neur¨®logos est¨¢n haciendo de psiquiatras ni cu¨¢ntos psiquiatras de neur¨®logos en tales consultas.

Porcentajes desajustados

?C¨®mo puede darse tal desbarajuste asistencial? Existen m¨²ltiples razones para ello, pero tal vez la m¨¢s utilizada por la Administraci¨®n es la de que tales n¨²meros de asegurados se adscriben en funci¨®n del coeficiente o n¨²mero de potenciales pacientes de tal especialidad. Tal coeficiente, en el caso de la neuropsiquiatr¨ªa, fue calculado por el INP (?todav¨ªa en 1979!) en el 0,94% de la poblaci¨®n, cuando hace decenios se sabe que el n¨²mero de personas que consultan en alg¨²n momento de su vida a los servicios de psiquiatr¨ªa en un pa¨ªs industrializado oscila entre el 15% y el 29% de la poblaci¨®n, seg¨²n diversos estudios.

Sin embargo, aquel ¨ªndice de 0,94% es el que sigue siendo utilizado por la Administraci¨®n. Tampoco eso ha cambiado. Resultado: en dos horas, cada neuropsiquiatra ha de atender (a menudo es un decir) a un n¨²mero de pacientes que suele oscilar entre los 15 y los 100 seg¨²n las diversas consultas. ?Y eso en una especialidad como la psiquiatr¨ªa, en la que es fundamental el establecimiento de una relaci¨®n entre terapeuta y paciente para poder conocer sus problemas y ayudarle ... !

Hasta aqu¨ª, casi todo lo que se sab¨ªa sobre tales consultas hasta hace relativamente poco. Pero hace unos. cinco a?os, diversos profesionales de la psiquiatr¨ªa, que trabajaban en consultas masificadas de ese tipo, decidieron que no pod¨ªan seguir colaborando en estas deficiencias generalizadas y tal degradaci¨®n profesional, social y moral.

Eso impuls¨® a dichos profesionales a realizar diversos cambios en la asistencia, siempre por su cuenta y riesgo. Un grupo de dichos profesionales decidi¨® la limitaci¨®n del n¨²mero de consultas por d¨ªa, de forma que se atendieran personalmente por el m¨¦dico un m¨¢ximo de 10 pacientes en las dos horas contratadas. El fundamento de tal minirreforma es el siguiente: en nuestra especialidad, en uno o dos minutos por paciente, poco se puede hacer por ayudarle. Sin embargo, se le puede hacer mucho da?o... No todo es cuesti¨®n de minutos, desde luego, pero es mejor atenderle al menos 10 minutos..., aunque s¨®lo se pueda hacerlo dos o tres veces al a?o, debido a las listas de espera que inmediatamente se forman. Por supuesto que tal tipo de asistencia sigue siendo muy a menudo penoso, pero al menos no resulta tan degradado y degradante como la consulta a dos minutos por paciente (o bien dos minutos, receta y fuera).

Los objetivos de ese grupo de profesionales estaban bastante definidos: en primer lugar, poder o¨ªr a los consultantes y, tal vez, ayudar a un porcentaje de los que acuden por primera vez o est¨¢n menos cronificados. Pero, sobre todo, intentar as¨ª no agravar la situaci¨®n de tales consultantes medicalizando sus sufrimientos y, con ello, cronific¨¢ndolos a¨²n m¨¢s.

Jugarse el puesto de trabajo

La experiencia cont¨® en varios casos con el apoyo de los inspectores-directores de varios ambulatorios, pero al menos en dos de ellos tales figuras administrativas, temiendo las protestas de los consultantes y de la Administraci¨®n, se negaron a prestar su colaboraci¨®n, con lo que varios de los profesionales tuvieron que continuar adelante con su labor jug¨¢ndose su puesto de trabajo...

Pero gracias al apoyo del personal auxiliar, de los directores-inspectores y, sobre todo, de los propios pacientes, la experiencia pudo seguir adelante en la mayor¨ªa de los casos... Y ello ha reportado una consecuencia poco esperada e incluso no buscada en un principio por tales intentos de minirreforma.

Ahora, gracias a la realizaci¨®n sistem¨¢tica de microhistorias cl¨ªnicas (el tiempo no da para m¨¢s), en algunas consultas se puede tener un conocimiento mucho m¨¢s pormenorizado de lo que ocurre. Por ejemplo, ?qu¨¦ demanda se manifiesta en ellas? ?Cu¨¢ntos individuos de una poblaci¨®n concreta consultan a uno de tales neuropsiquiatras de zona?.

Nuestra experiencia, procedente de siete consultas de Barcelona y su cintur¨®n industrial (con altos procentajes de paro), es la siguiente: al tratarse de una zona de alta inmigraci¨®n, con ¨ªndices altos de paro y/o conflictos sociales acompa?antes, acuden a tales consultas entre 1.000 y 2.000 nuevos pacientes al a?o, dependiendo de la zona.

Es un dato abrumador por s¨ª mismo. ?Y a lo largo de los a?os? ?Cu¨¢ntos pacientes consultan en tal dispositivo sanitario a lo largo de los a?os? Todav¨ªa es pronto para determinar ese dato, ya que las minireformas en estas consultas s¨®lo en contadas ocasiones han durado m¨¢s de cuatro a?os.

Pero hemos de decir que en esos cuatro a?os acudieron en total a una de tales consultas ?4.500 pacientes! Una investigaci¨®n realizada en los archivos de otra instituci¨®n similar del Instituto Nacional de la Salud arroja el saldo de 11.431 (m¨¢s de 11.000 consultantes) en 19 a?os, la mayor¨ªa de ellos enfermos cr¨®nicos.

Pacientes reales

Y todos estos datos se refieren a poblaciones generales de un m¨¢ximo de 70.000 personas en ambas zonas. Ello significa que de cada 100 personas (incluidos los ni?os, que tambi¨¦n poseen este ¨²nico recurso psiqui¨¢trico p¨²blico) m¨¢s de 16 han pasado por dichas consultas, teniendo en cuenta ya las variaciones de poblaci¨®n que han tenido lugar en dichas zonas y otros ajustes demogr¨¢ficos.

Y de ese n¨²mero de pacientes reales, no potenciales, ?cu¨¢ntos van a la consulta cada a?o? Si tenemos en cuenta que los trastornos psiqui¨¢tricos son por definici¨®n cr¨®nicos, y que en tales consultas masificadas, salvo excepciones, lo que se hace es cronificarlos a¨²n m¨¢s, la mayor¨ªa... pongamos que, al cabo de unos a?os de creada la plaza (a?os que ya han pasado para la mayor¨ªa de ellas), s¨®lo intentan consultar 10.000 personas... Un sencillo c¨¢lculo de d¨ªas del a?o y jornadas laborables nos permite saber que, por distribuci¨®n simple, ello significa 40 pacientes en dos horas... Y eso si tales pacientes s¨®lo fueran una vez al a?o, claro, que en muchos casos intentan ir m¨¢s a menudo...

No sabemos todav¨ªa con certeza si, por suerte o por desgracia, muchas personas prefieren no volver a tales consultas despu¨¦s de probarlas, aunque creemos que es as¨ª... Pero ello no significa que no sigan consumiendo medicamentos durante a?os..., sino que muchas veces los consumen en mayor cantidad mediante automedicaci¨®n (o incluso a trav¨¦s de la psiquiatr¨ªa privada o de otros dispositivos asistenciales).

Por desgracia, muy a menudo una mala atenci¨®n inicial en las consultas de las que venimos hablando ha facilitado ese tipo de evoluciones.