T¨¦cnica y ¨¦tica de la fertilizaci¨®n 'in vitro'

Desde julio de 1978 -cuando tuvo lugar en Oldham (Reino Unido), gracias a los trabajos de R. Edwards y P. C. Steptoe, el nacimiento de Louise Brown (la primera criatura humana que vino al mundo tras la uni¨®n de un ¨®vulo y un espermatozoide en un laboratorio)- hasta nuestros d¨ªas, son ya m¨¢s de 300 los ni?os que han nacido tras embarazos conseguidos aplicando la misma t¨¦cnica.Por aquel entonces, la noticia de dicho nacimiento sorprendi¨® al mundo no m¨¦dico, que desconoc¨ªa que aquellos cient¨ªficos (para ellos la gloria) llevaban 12 a?os intentando demostrar que aquella t¨¦cnica que ya hab¨ªa probado su eficacia en el mundo animal era igualmente v¨¢lida para la especie humana. Esta sorpresa cre¨® en la sociedad un sentimiento de incredulidad, que persisti¨® durante largo tiempo hasta que' el posterior, nacimiento de muchos otros ni?os en distintos lugares del mundo y gracias al esfuerzo de diversos equipos prob¨® el car¨¢cter reproducible del procedimiento y transform¨® afortunadamente aquella incredulidad en la actual esperanza.

En nuestro pa¨ªs, a partir del pr¨®ximo verano, en que en. nuestro centro ver¨¢n la luz los cinco primeros beb¨¦s-probeta nacidos en el ¨¢rea hispanohablante, ser¨¢n numerosos los ni?os que nacer¨¢n gracias a las t¨¦cnicas de fertilizaci¨®n in vitro (FIV), y esta esperanza quedar¨¢ convertida en una realidad cotidiana de la medicina espa?ola para bien de muchas de nuestras parejas est¨¦riles.

Aunque Louise Brown vino al mundo en 1978, no es ¨¦sta la primera referencia sobre fertilizaci¨®n in vitro que existe. En el Museo Brit¨¢nico de Londres pueden contemplarse las pinturas pertenecientes al Estado de Rajast¨¢n, un peque?o Estado al norte de la India.

Uno de estos cuadros representa el nacimiento de Mahavira, la diosa fundadora de la religi¨®n jain, que tuvo lugar en el a?o 599 antes de Cristo. En la obra se aprecian dos mujeres reclinadas; una es Devananda, la sacerdotisa en cuyo seno Mahavira fue concebida, y la otra es la reina Trisala, que iba a ser la futura madre de la diosa. Entre las dos mujeres aparece el sacerdote Harinegameshin, en cuyas manos se aprecia un embri¨®n humano -Mahavira, la futura diosa-, que, habiendo sido engendrado en el seno de la sacerdotisa, iba a ser transferido al ¨²tero de la reina para que as¨ª viniera al mundo de acuerdo con las normas de aquella ¨¦poca y de aquel pa¨ªs.

Pero, dejando a un lado este recuerdo arqueol¨®gico, a partir de 1978 la fertilizaci¨®n pas¨® de lo que Plachot y Mandelbaum denominan una "utop¨ªa superrealista" a un per¨ªodo de escepticismo (1978-1980), en el que los grupos australianos de Lopata, Wood y Trounson ponen en marcha la t¨¦cnica, obtienen los primeros embarazos y, gracias a ellos, la t¨¦cnica adquiere difusi¨®n en EE UU, Francia, Austria y Alemania Occidental, y se producen los primeros nacimientos en estos pa¨ªses. As¨ª nos encontramos ya en la ¨¦poca de la "utop¨ªa realista" (1982).

?Para qui¨¦n sirve la 'fertilizaci¨®n in vitro'?

En Espa?a, la t¨¦cnica de fertilizaci¨®n in vitro en la especie humana se inicia a finales de 1982 en el seno del departamento de Obstetricia y Ginecolog¨ªa del Instituto Dexeus, y en la actualidad son ya varios los equipos que llevan tiempo trabajando en esta t¨¦cnica, sin olvidar que, tanto en experimentaci¨®n animal como en veterinaria, existen ya algunos equipos de investigaci¨®n en nuestro pa¨ªs.

En la especie humana, esta t¨¦cnica se puso en marcha inicialmente para tratar a aquellas parejas que no pod¨ªan tener hijos a causa de problemas existentes en las trompas de Falopio, por ausencia o lesi¨®n irreversible de las mismas que impiden que la trompa capte normalmente el ¨®vulo (expulsado por el ovario en el momento de la ovulaci¨®n) y ¨¦ste "pueda encontrarse con el espermatozoide, fusion¨¢ndose y dando as¨ª lugar a un cigoto, o huevo, que posteriormente se trasladar¨¢ por la trompa y finalmente echar¨¢ sus ra¨ªces en la cavidad del ¨²tero. En estos casos de patolog¨ªa tub¨¢rica, la FIV hace un cortocircuito, y, salvando el obst¨¢culo que representan las trompas obstruidas, permite que ¨®vulo y espermatozoide se re¨²nan no en el interior de la trompa, como ocurre normalmente, sino en un tubo de ensayo o probeta de un laboratorio.

En otras ocasiones, el problema radicar¨¢ en el var¨®n y en aquellos casos de esterilidad de origen masculino debidos a una oligospermia (reducci¨®n en el n¨²mero de espermatozoides). Mientras estos gametos mantengan buenos ¨ªndices de motilidad, la FIV podr¨¢ resolver el problema que la propia naturaleza no solucionaba, puesto que as¨ª como para su fertilizaci¨®n natural o in vivo se precisan millones de espermatozoides para que efect¨²en el trayecto desde el cuello de la matriz hasta la trompa y ah¨ª uno de ellos penetre en el ¨®vulo y lo fecunde, en la FIV es suficiente con 100.000 o 150.000 espermatozoides m¨®viles para conseguir una fertilizaci¨®n normal, ya que el trayecto que ¨¦stos tienen que recorrer es m¨ªnimo, al estar depositados junto al ¨®vulo en el tubo de ensayo.

Asimismo, existen ciertos casos clasificados como esterilidad de origen inmunol¨®gico, es decir, debidos a una incompatibilidad entre el semen del var¨®n y el moco del cuello uterino de la mujer, que pueden resolverse con FIV, ya que este procedimiento salta tambi¨¦n la barrera que el cuello uterino puede representar para el encuentro de los gametos.

Finalmente, no es raro que los profesionales de la medicina de la reproducci¨®n nos encontremos con casos de esterilidad en los que, tras efectuar el exhaustivo estudio habitual, no se diagnostique ninguna causa que pueda aclararnos el origen del problema. A estas parejas, antes de indicarles que abandonen el estudio y piensen en una adopci¨®n, les proponemos efectuar un intento de FIV para as¨ª conocer si aquel ¨®vulo y aquel espermatozoide juntos son v¨¢lidos para una fecundaci¨®n, y, si es as¨ª, transferimos posteriormente el ¨®vulo fecundado o concepto al interior de la matriz. Esta prueba de FIV nos habr¨¢ servido para mejorar nuestro diagn¨®stico, y a la pareja quiz¨¢ le hayamos ofrecido una posibilidad directa y r¨¢pida de embarazo.

?C¨®mo se hace un beb¨¦-probeta?

Habitualmente, el proceso de FIV se inicia tras el ciclo menstrual, momento en el que se administran a la mujer inductores de la ovulaci¨®n (f¨¢rmacos como el Clomifeno y las gonadotropinas), que estimulan los varios para que en ellos maduren varios fol¨ªculos y podamos as¨ª obtener varios ¨®vulos. Durante esta etapa, la mujer no est¨¢ hospitalizada y es sometida diariamente a una serie de controles (ecografilas, an¨¢lisis hormonales, etc¨¦tera), hasta que estos datos nos avisan de que estamos pr¨®ximos a la ovulaci¨®n. En este momento, si el organismo de la mujer no ha puesto en marcha el mecanismo final de la ovulaci¨®n espont¨¢neamente, se le administra una hormona (HCG) que tiene esta misi¨®n y programamos as¨ª la ovulaci¨®n de aquella mujer para 36 horas despu¨¦s.

Una hora antes del momento previsto de ovulaci¨®n, con la paciente ya ingresada, se efect¨²a habitualmente bajo anestesia una laparoscopia (peque?a intervenci¨®n consistente en introducir por el ombligo un sistema ¨®ptico de 10-15 mil¨ªmetros de calibre, que nos permite observar el interior de la cavidad abdominal) y para localizar los fol¨ªculos, existentes en los ovarios, aspirarlos y normalmente obtener el ¨®vulo o los ¨®vulos.

El ¨®vulo se mantiene en incubaci¨®n en un medio de cultivo especial para gametos en el interior de un incubador (aparato que, mantiene unas condiciones de temperatura, humedad y concentraci¨®n de gases id¨®neas para el cultivo y desarrollo de c¨¦lulas humanas). En ese momento se pide al var¨®n que obtenga una muestra de semen, muestra que va a ser asimismo tratada para conseguir una selecci¨®n de 100.000 a 150.000 espermatozoides m¨®viles para cada ¨®vulo de que dispongamos.

Transcurrido este per¨ªodo de incubaci¨®n, por separado, de ambos gametos, que oscila entre 6 y 24 horas, ¨®vulo y espermatozoide van a ser puestos en contacto en una soluci¨®n de medio cultivo y abandonados a su intimidad en el interior del incubador por un per¨ªodo de tiempo de 16-18 horas. En ese momento se efect¨²a la primera observaci¨®n, y, si se aprecian signos de fertilizaci¨®n, este ¨®vulo fecundado es mantenido en cultivo durante 12-24 horas m¨¢s para que inicie sus divisiones, y seguidamente es transferido al interior del ¨²tero de la mujer mediante una sonda o cat¨¦ter a trav¨¦s del cuello uterino, sin que este paso precise anestesia ni comporte incomodidad alguna para la mujer.

A partir de aqu¨ª ya no nos queda m¨¢s que esperar que la naturaleza act¨²e y establezca un embarazo que habr¨¢ justificado el procedimiento y colmar¨¢ de ilusiones a aquella pareja.

Globalmente podr¨ªamos afirmar que una de cada cinco mujeres a las que se efect¨²a una transferencia de uno o varios ¨®vulos fecundados va a quedar gestante. La tasa actual de ¨¦xito, que podr¨ªamos cifrar en un 20%, puede parecer baja, pero no hay que olvidar que este es un intento ¨²nico de un ciclo de aquella mujer y hay numerosos estudios (Biggers, Robers) que demuestran que in vivo, con relaciones sexuales, la posibilidad de embarazo que una pareja sana tiene en el primer mes de intentarlo oscila igualmente entre un 20% y un 31 %.

As¨ª pues, la t¨¦cnica de FIV ofrece unos resultados pr¨¢cticamente comparables a los de la propia naturaleza, y, sin duda, el progresivo aumento de experiencia en estos campos y la mejor¨ªa y perfeccionamiento del utillaje nos va a llevar a sobrepasar ese 30%. Cuando esto se consiga, la utop¨ªa de la que antes les hablaba dejar¨¢ de serlo.

?Qu¨¦ pasar¨¢ en el futuro?

Numerosas son las noticias que se reciben acerca de donaci¨®n de embriones, congelaci¨®n de embriones, embarazos m¨²ltiples, etc¨¦tera. Todo ello es cierto, v¨¢lido, y tiene su raz¨®n de ser.

Quisiera, al hablar de estos temas, que ustedes comprendieran que los m¨¦dicos espa?oles (y lo mismo puedo decirle de muchos de los equipos extranjeros con los que hemos tenido ocasi¨®n de trabajar) no pretendemos ning¨²n tipo de manipulaci¨®n gen¨¦tica, selecci¨®n de raza o comercializaci¨®n de embriones, sino que ¨²nicamente nos mueve el inter¨¦s por mejorar la t¨¦cnica y poder as¨ª ofrecer un embarazo al mayor n¨²mero posible de parejas est¨¦riles.

Hace pocos d¨ªas naci¨® en Melbourne la primera criatura humana venida al mundo tras la congelaci¨®n y posterior descongelaci¨®n de un embri¨®n. Al trabajar con ciclos estimulados es habitual obtener varios ¨®vulos de una misma paciente; por otra parte, est¨¢ demostrado que cuantos m¨¢s embriones se transfieran a una paciente en un ciclo de FIV, mayor ser¨¢ la probabilidad de que al menos uno anide correctamente y la mujer quede gestante. Sin embargo, a veces el n¨²mero de embriones es excesivo y esto puede comportar (si se transfieren todos), por una parte, menor probabilidad de embarazo por interferencia, y, por otra, si el embarazo se produce, hay un riesgo alto de que ¨¦ste sea m¨²ltiple, con los problemas que estos embarazos pueden presentar. Despu¨¦s de los estudios de Whittingham sobre congelaci¨®n de embriones animales, demostrando la total inocuidad de la t¨¦cnica, comprender¨¢n que estos embriones sobrantes pueden ser congelados para ser transferidos meses o a?os despu¨¦s, si en el ciclo inicial no se produjo el embarazo.

Sin duda, se preguntar¨¢n qu¨¦ sucede si a una paciente de la que se obtienen, por ejemplo, seis embriones, se congelan tres de ellos, los otros tres son transferidos y la paciente queda gestante de un embarazo de trillizos. ?Qu¨¦ pasar¨¢ con los embriones congelados? L¨®gicamente, aquella pareja estar¨¢ m¨¢s que satisfecha con sus tres hijos y no desear¨¢ un nuevo embarazo. En estos casos no es impensable la donaci¨®n de estos embriones a otra pareja que ha sido tratada con menos ¨¦xito.

La donaci¨®n (no comercio) de embriones debe ser contemplada como una adopci¨®n m¨¢s fisiol¨®gica, puesto que aquellas mujeres que han sido tratadas con FIV sin ¨¦xito pueden recibir estos embriones congelados que les han sido donados y que, aunque gen¨¦ticamente (si se produce un embarazo) aquel hijo puede no ser suyo, al menos vivir¨¢n el embarazo y el parto como si lo fuera, y aquel hijo nacer¨¢ en el seno de una pareja que lo desea y que han hecho ¨ªmprobos esfuerzos para obtenerlo.

?tica de la FIV

La difusi¨®n de estas t¨¦cnicas ha producido en todo el mundo cierto revuelo, siendo acusados sus practicantes de atentar contra la ¨¦tica m¨¦dica.

Se ha dicho que si ¨²nicamente anidaban algunos de los embriones transferidos, esto era como enviar al cadalso a los que no iban a anidar. Frente a ello debemos afirmar que se estima que in vivo existe igualmente el mismo porcentaje de p¨¦rdida embrionaria intrauterina, y esto fue publicado en 1975 por C. Roberts y C. Lowe, en The Lancet, con su art¨ªculo Whore have all the conceptions gone? (?Ad¨®nde van a parar todas las fecundaciones?). En este art¨ªculo, los autores, estudiando mujeres f¨¦rtiles sin anticoncepci¨®n entre 20 y 30 a?os de edad en Inglaterra y Pa¨ªs de Gales durante un a?o, demostraron que de los m¨¢s de dos millones de ni?os que deber¨ªan nacer, s¨®lo lo hicieron una quinta parte, es decir, demostraron que en la propia naturaleza dos de cada tres embriones que llegan al ¨²tero tambi¨¦n se pierden.

Se ha dicho tambi¨¦n que la ciencia no debe dar hijos a quien la naturaleza no se los da. Esta afirmaci¨®n, que consideramos casi eutan¨¢sica, es apoyada por numerosas personas. Y, si usted es uno de ellas, por favor, si alg¨²n d¨ªa (Dios no lo quiera) sufre usted un infarto de miocardio, o tiene un accidente, no acuda al m¨¦dico, deje que la naturaleza obre por s¨ª sola.

Finalmente, para aquellos que dicen que un hijo debe nacer ¨²nicamente de un acto de amor llevado a cabo en la intimidad de la pareja, yo les dir¨ªa que es un gran acto de amor el que efect¨²an los componentes de aquella pareja tratada con FIV al soportar los inconvenientes, el stress y la p¨¦rdida de intimidad que la t¨¦cnica les ocasiona para tener aquel hijo que la intimidad y el acto de amor cl¨¢sicos no les han proporcionado.

No recordemos a Huxley, y, contemplemos el bosque, no el ¨¢rbol. Si revisamos la Declaraci¨®n de los Derechos Humanos nos encontramos con un punto que hace menci¨®n al derecho de toda pareja a tener el volumen de familia que ellos libremente hayan elegido. Si bien esto se ha interpretado casi siempre como el l¨®gico y libre acceso a la anticoncepci¨®n, pienso que su planteamiento es m¨¢s amplio, ya que tambi¨¦n incluye el derecho a recibir ayuda para tener un hijo

Zue no viene espont¨¢neamente. ?stas y no otras son las razones que nos impulsan a seguir adelante con nuestro trabajo.