La cl¨ªnica Puerta de Hierro: 20 a?os de un hospital

Se cumplen ahora los 20 a?os de la fundaci¨®n de uno de los centros hospitalarios m¨¢s importantes de nuestro pa¨ªs, la cl¨ªnica Puerta de Hierro, se?ala el autor de este trabajo, que es el actual director del centro. Con motivo de este aniversario, el director traza un esquema hist¨®rico de la evoluci¨®n de la sanidad en el mundo y en Espa?a, y rinde homenaje a quienes planearon y dirigieron la fundaci¨®n de la citada cl¨ªnica, destacando los rasgos fundamentales de su actuaci¨®n.

Entre los grandes cambios de mentalidad producidos en la sociedad espa?ola en los ¨²ltimos 25 a?os hay que se?alar la transformaci¨®n radical de la idea sobre el hospital. Lo que en tiempos era una desgracia vergonzante -el acudir al hospital cuando se estaba enfermo-, se ha convertido, por el contrario, en pr¨¢ctica habitual no ya s¨®lo para las enfermedades importantes o graves, sino incluso para los procesos nimios, que apenas exigen cuidados m¨¦dicos generales.En este cambio de actitud, que est¨¢ esperando un an¨¢lisis sociol¨®gico en profundidad, han influido numerosos factores, que s¨®lo sucintamente pueden enumerarse: una mayor confianza en la medicina, derivada del sorprendente desarrollo cient¨ªfico y tecnol¨®gico de los ¨²ltimos 30 a?os, que trasciende al gran p¨²blico; una mayor cultura m¨¦dico- sanitaria de la sociedad espa?ola, paralela a la elevaci¨®n de su nivel de vida; un culto m¨¢s extendido a la salud corporal, al disfrute de la vida en un neohedonismo pujante que abarca a todas las edades y se manifiesta en m¨²ltiples y a veces curiosas facetas.

Tambi¨¦n influye, y es consecuencia l¨®gica de lo anterior, el aumento de las situaciones de temor y ansiedad frente a la posible enfermedad, que llevan a consultar por supue.stas dolencias cargadas de amenazantes significados. No deja de ser parad¨®jico que cuanta m¨¢s salud se tiene -nunca los espa?oles han disfrutado colectivamente de tanta salud como en la actualidad- haya mayor demanda de asistencia m¨¦dica por procesos funcionales o neur¨®ticos. Esto ha ocurrido siempre durante el paso de una sociedad agr¨ªcola a otra industrializada. Se dice.que el n¨²mero de psiquiatras de un pa¨ªs aumenta paralelamente a su desarrollo industrial.

Seguros y asistencia

Otro factor muy decisivo que ha influido en la mayor demanda de asistencia m¨¦dica ha sido la introducci¨®n y extensi¨®n de los diversos tipos de seguros de enfermedad y la proliferaci¨®n de sociedades de asistencia m¨¦dica. Las mutuas asistenciales -sociedades-de m¨¦dico, botica y entierro- de las modestas clases medias se potencian a partir de 1944 por el Seguro Obligatorio de Enfermedad, que tiene su origen hist¨®rico en las Kranken-Kassen de la Alemania de Bismarck de 1883, y cuyo fin es proteger a los trabajadores y a sus familiares de los riesgos de la enfermedad.

Estos seguros dan lugar al gran fen¨®meno social de nuestro tiempo -en cuanto a la medicina se refiere-: la colectivizaci¨®n de la asistencia m¨¦dica. Las bases econ¨®micas de las sociedades mutuas de.asistencia, y en especial del Seguro Obligatorio de Enfermedad, hacen m¨¢s accesible el acto m¨¦dico, as¨ª como las medicinas y las intervenciones quir¨²rgicas, lo que incita al mayor uso, y en ocasiones al abuso, de la asistencia m¨¦dica.

Simult¨¢neamente se ha producido otro gran acontecimiento hist¨®rico, sobre el que La¨ªn Entralgo ha insistido con tanta claridad: la desaparici¨®n por primera vez en la historia de la medicina de la irritante injusticia social de una medicina para ricos y una medicina para pobres, que persist¨ªa desde la Grecia cl¨¢sica.? Los desheredados de la fortuna, los pobres de solemnidad, s¨®lo ten¨ªan el hospital de Beneficencia para ser asistidos, en tanto que los ricos eran visitados por el m¨¦dico en su casa, en su consulta o en el sanatorio.

Bien es cierto que las diferencias en cuanto a resultados ef¨¦ctivos sobre las enfermedades importantes eran escasas. Igual se mor¨ªan de meningitis tuberculosa, de neumon¨ªa, de fiebre tifoidea o de peritonitis el rico que el pobre, ya que los tratamientos para estas enfermedades eran poco eficaces. Lo que variaba era la comodidad y la atenci¨®n familiar y social.

Fue precisamente el recuerdo del ambiente s¨®rdido de los viejos hospitales de Beneficencia, con todas las connotaciones peyorativas que supon¨ªa, lo que llev¨® al Seguro Obligatorio de Enfermedad espa?ol a llamar residencias a los hospitales que constru¨ªa para sus asegurados. Una palabra neutra, ins¨ªpida, que no dec¨ªa nada, pero que, por lo pronto, no recordaba a los ex pobres, a los antiguos proletarios -ahora liberados econ¨®micamente-, el pasado sombr¨ªo de los hospitales donde antes eran atendidos. Por otra parte, las residentcias sanitarias no s¨®lo hab¨ªan evitado el nombre de hospital, sino tambi¨¦n la estructura y organizaci¨®n internas del mismo, qu¨¦ en otros pa¨ªses hab¨ªan ido evolucionando impulsadas por el desarrollo cient¨ªfico -y tecnol¨®gico de la medicina.

Residencias y sanatorios

Al estancamiento que la guerra civil produjo en la evoluci¨®n moderna de nuestros hospitales se sum¨®, en cierto modo, el bloqueo que supon¨ªa construir residencias cuyo patr¨®n de organizaci¨®n y funcionamiento era, el sanatorio privado, en el que el trabajo de los m¨¦dicos, casi liempre cirujanos, era por completo independiente del de otros m¨¦dicos. El enfermo se operaba con un equipo de ayudantes, enfermeras e incluso de instrumental quir¨²rgico propio de cada cirujano.

No hab¨ªa servicios generales y la cooperaci¨®n profesional entre los distintos especialistas era insignificante o nula. Toda la experiencia cl¨ªnica del estudio de los enfermos se perd¨ªa irremisiblemente. Por supuesto, no hab¨ªa archivos de historias cl¨ªnicas, y cada cierto tiempo se quemaban las radiograf¨ªras antiguas, inservibles para cualquier prop¨®sito estad¨ªstico o docente. Incluso hab¨ªa disposiciones legales que prohib¨ªan expresamente la docencia con los enfermos del Seguro.

De todos modos, hab¨ªa una cierta justificaci¨®n pata la adopci¨®n por el SOE del modelo de residencia-sanatorio, y era la catastr¨®fica situaci¨®n de la red hospitalaria espa?ola, que, a diferencia de lo que hab¨ªa ocurrido en otros pa¨ªses, no hab¨ªa, evolucionado ni en comodidad ni en organizaci¨®n. El Seguro Obligatorio de Enferinedad, cada vez m¨¢s poderoso econ¨®micamente, opt¨® por construir sus propias instituciones hospitalarias, cosa que no tuvieron necesidad de hacer los sistemas de Se guridad Social de Francia, Alemania o Reino Unido.

Un centro piloto

En estas circunstancias, la creaci¨®n en 1964 de la cl¨ªnica Puerta de Hierro supuso un cambio de actitud en la pol¨ªtica hospitalaria de la ya denominada entonces Seguridad Social, que en pocos a?os iba a producir una transformaci¨®n profunda de sus hospitales. La cl¨ªnica Puerta de Hierro, denomina da Centro Nacional de Investigaciones M¨¦dico-Quir¨²rgicas de la Seguridad Social, surgi¨® como centro piloto "para la experimen taci¨®n de nuevas t¨¦cnicas y perfeccionamiento del personal" (orden ministerial de 17 de junio de 1964).

Un reducido grupo de universitarios fuimos convocados para llevar a cabo el experimento, que se convirti¨® en un desafio intelectual en una atractiva aventura creadora iniciada ahora hace 20 a?os. Se cont¨® con grandes apoyos de las autoridades del Ministerio de Trabajo y del Instituto Nacional de Previsi¨®n, pero tambi¨¦n con fuertes resistencias. Los antecedentes y experiencias de la Fundaci¨®n Jim¨¦nez D¨ªaz, del hospital General de Asturias y de la Casa de Salud Valdecilla, unidos al conocimiento personal de hospitales de otros pa¨ªses, hizo relativamente f¨¢cil la organizaci¨®n de un hospital moderno, cuyas caracter¨ªsticas m¨¢s importantes eran:

1. Dedicaci¨®n completa y exclusiva de todo el personal a la cl¨ªnica; vinculaci¨®n mediante contratos progresivos, horario de trabajo de ma?ana y de tarde, y posibilidad de pr¨¢ctica privada limitada.

2. Organizaci¨®n asistencial de las diversas especialidades m¨¦dicas y quir¨²rgicas en departamentos y servicios coordinados entre s¨ª a trav¨¦s de secciones de t¨¦cnicas especializadas, con lo que se lograron unidades funcionales muy operativas.

3. Implantaci¨®n de la docencia m¨¦dica de posgraduados para m¨¦dicos intemos y residentes (MIR) por primera vez en los hospitales de la Seguridad Social, seguida a partir de 1968 de la docencia pregraduada como hospital universitario de la facultad de Medicina de la Universidad Aut¨®noma de Madrid.

4. Introducci¨®n de la investigaci¨®n cl¨ªnica, con servicios de inmunolog¨ªa, bioqu¨ªmica, endocrinolog¨ªa y cirug¨ªa experimentales, en los que se incorporaron investigadores b¨¢sicos que colaboraron estrechamente con los cl¨ªnicos.

El hospital fue creciendo p¨¢ulatinamente, adquiri¨® solidez en sus planteamientos asistenciales y extendi¨® sus actividades docentes con la creaci¨®n de una escuela de enfermeras y escuelas de t¨¦cnicos de laboratorio y radiolog¨ªa. Tambi¨¦n introdujo nuevos servicios generales (archivo central de historias cl¨ªnicas, servicio de diet¨¦tica, control de infecciones intrahospitalarias), as¨ª como renovados sistemas de administraci¨®n hospitalaria.

La Seguridad Social fue incorporando paulatinamente gran parte de las experiencias que se adquir¨ªan al resto de sus instituciones hospitalarias, en un proceso llamado de jerarquizaci¨®n que transform¨® las residencias-sanatorio en hospitales modernos. A este proceso contribuyeron muy decisivamente los j¨®venes especialistas, que, formados en el sistema MIR -ya extendido a otros hospitales de la Seguridad Social-, compart¨ªan los puestos hospitalarios de nueva creaci¨®n con especialistas de mayor experiencia profesional.

La transformaci¨®n que se ha producido en la medicina hospitalaria de nuestro pa¨ªs ha sido muy notable y, con seguridad, muy positiva. Cuando tantas cr¨ªticas se hacen a la asistencia m¨¦dica de la Seguridad Social, parece conveniente tener en cuenta la perspectiva hist¨®rica de la transformaci¨®n producida desde el viejo y tenebroso hospital ben¨¦fico hasta el moderno centro hospitalario, en el que la sociedad espa?ola conf¨ªa plenamente.

Sin duda, los problemas de nuestros hospitales son grandes, especialmente los econ¨®micos. Esto es un mal universal. Hay dificultades de funcionamiento e insatisfacciones del personal sanitario y de los usuarios. Todo puede y debe perfeccionarse, pero ello no impide el leg¨ªtimo reconocimiento del papel que en el cambio producido han tenido instituciones como la cl¨ªnica Puerta de Hierro, que ahora cumple el 20? aniversario de su creaci¨®n.