La ¨¦tica de los trasplantes

En primer lugar est¨¢ la cuesti¨®n de los elevados costes de estas tecnolog¨ªas en el contexto de una preocupaci¨®n generalizada por abaratar los gastos de los servicios de salud. En segundo lugar habr¨ªa que situar la cuesti¨®n de su proyecci¨®n minoritaria y la necesidad de selecci¨®n de candidatos. Finalmente, est¨¢n los importantes problemas asociados a la obtenci¨®n de ¨®rganos para trasplantar y las iniciativas que se plantean para hacer frente a su escasez.Tecnolog¨ªas onerosas

Las nuevas tecnolog¨ªas de sustituci¨®n de ¨®rganos resultan ser muy onerosas por una acumulaci¨®n de factores, entre los que destacan la formaci¨®n y remuneraci¨®n de un equipo de profesionales sanitarios altamente cualificados, la amortizaci¨®n y mantenimiento de un sofisticado instrumental, los costes de los desplazamientos para la obtenci¨®n de ¨®rganos en buenas condiciones de conservaci¨®n, los largos per¨ªodos de hospitalizaci¨®n pre y posoperatorios y la prolongada terapia inmunosupresora para evitar el rechazo.

Aunque no se han publicado estimaciones oficiales de los costes unitarios de los trasplantes cardiacos en Espa?a, informaciones oficiosas dan cifras en torno a los ocho millones de pesetas. Una cifra que est¨¢ dentro de los costes totales de la intervenci¨®n en Estados Unidos, que se sit¨²an entre los ocho y 14 millones de pesetas en el primer a?o incluyendo la hospitalizaci¨®n. La magnitud de estas cifras -40 veces superiores al coste medio unitario de los tratamientos hospitalarios, que en Espa?a se sit¨²a alrededor de las 175.000 pesetas por paciente en 1986- conduce inmediatamente a cuestionarse su financiaci¨®n por el sistema de sanidad p¨²blica.

En Estados Unidos, donde el sistema de sanidad p¨²blica -el Medicare- no alcanza a m¨¢s del 10% de la poblaci¨®n, la cobertura de los trasplantes cardiacos por la Seguridad Social se puso en cuarentena en 1980, a la espera de la evaluaci¨®n pormenorizada de su impacto social (el National Heart Transplantation Study, patrocinado por el Departamento de Salud y Relaciones Humanas). Casi simult¨¢neamente, el Congreso norteamericano puso en marcha un comit¨¦ especial encargado de regular la incorporaci¨®n de las nuevas tecnolog¨ªas m¨¦dicas, una vez superada su fase de experimentaci¨®n.

As¨ª, rompiendo con una larga tradici¨®n de medicina liberal, las consecuencias sociales de los trasplantes cardiacos antes de embarcarse en su financiaci¨®n.

?Es socialmente aceptable financiar los elevados costes de una nueva tecnolog¨ªa que promete prolongar la vida de un paciente terminal durante unos pocos meses o a?os?

Para unos, la respuesta debe ser afirmativa. De otra forma, sostienen, habr¨ªa que pensar en suspender. los programas de hemodi¨¢lisis, tratamiento del c¨¢ncer o del SIDA, terapias todas ellas aceptadas, pese a que son de alto coste y de dudosos beneficios. Morir en las sociedades tecnol¨®gicamente avanzadas est¨¢ llegando a ser un proceso costoso, pero sin duda se est¨¢ gastando m¨¢s en enfermos con muy pocas probabilidades de sobrevivencia.

La otra cara de la moneda puede encontrarse en la argumentaci¨®n del patronato del Hospital General de Massachusetts, en su hist¨®rica decisi¨®n de establecer una moratoria de tras plantes cardiacos en esa prestigiosa instituci¨®n m¨¦dica. En una ¨¦poca de tantos cambios tecnol¨®gicos en medicina, argumentaban, cada nuevo procedimiento debe evaluarse responsablemente a la luz del principio del mayor beneficio para el mayor n¨²mero de pacientes". El n¨²mero de pacientes cardiacos susceptibles de trasplantes es s¨®lo una peque?a fracci¨®n del total de enfermos con arteriosclerosis coronaria que pueden beneficiarse de una operaci¨®n convencional a coraz¨®n abierto. Sin embargo, una sola operaci¨®n de trasplante cardiaco consume los recursos necesarios para seis-ocho operaciones de by-pass coronario.

Estas ¨²ltimas consideraciones son especialmente relevantes para un sistema de salud p¨²blica como el nuestro, caracterizado por un nivel medio bajo de pres taciones generales y sujeto a fuertes medidas restrictivas para la contenci¨®n del gasto. En este sentido, resulta sorprendente constatar la existencia de incentivos econ¨®micos importantes para el personal sanitario del Insalud que interviene en las diferentes fases de un trasplante cardiaco.

La selecci¨®n de candidatos

Una buena parte del ¨¦xito de los trasplantes cardiacos depende en gran medida de una cuidadosa selecci¨®n de pacientes, atendiendo tanto a su estado f¨ªsico como a su condici¨®n mental y capacidad de resistencia a_la adversidad. En general, la calidad de vida del sobreviviente a una operaci¨®n de trasplante cardiaco no es buena. A las complicaciones f¨ªsicas debidas a la terapia inmunosupresora se suma la insatisfacci¨®n vital que genera la minusval¨ªa fisica y la incapacidad laboral resultante. En esas condiciones, es evidente que una situaci¨®n familiar estable, con un entorno familiar afectuoso y el, respaldo de una situaci¨®n econ¨®mica desahogada, constituyen elementos claves para hacer llevadera una situaci¨®n tan adversa y fortalecer los deseos de sobrevivir.

Algunos de los criterios selectivos en relaci¨®n a la edad, condici¨®n mental y apoyo familiar son discutibles, dif¨ªciles de reglamentar sobre bases objetivas y corren el riesgo de introducir prejuicios de edad, sexo, raza o condici¨®n social en la selecci¨®n de los agraciados con estas tecnolog¨ªas m¨¦dicas avanzadas.

Pero adem¨¢s de este problema, que puede paliarse con una meditada reglamentaci¨®n de criterios de exclusi¨®n, la selecci¨®n de pacientes para trasplantes pone en primer plano el tema ¨¦tico de fondo, que ha sido considerado desde otra perspectiva en la secci¨®n anterior: ?debe la sociedad costear una tecnolog¨ªa tan compleja y cara, que s¨®lo puede extenderse a una peque?a parte de los que podr¨ªan beneficiarse de ella?

Los programas de trasplantes dependen en buena parte de la disponibilidad de ¨®rganos en buenas condiciones de funcionalidad y, en la cantidad adecuada para tratar a todos los receptores potenciales, evitando la situaci¨®n actual, en la que entre un 20% a un 40% de los pacientes seleccionados muere en la lista de espera.

Mientras que los problemas de preservaci¨®n y transporte r¨¢pido est¨¢n t¨¦cnicamente resueltos, el n¨²mero de ¨®rganos susceptibles de ser trasplantados depende de las actitudes de la poblaci¨®n hacia los trasplantes y de la colaboraci¨®n de los m¨¦dicos en la obtenci¨®n del permiso de los familiares de pacientes en situaci¨®n de muerte cerebral. Un nuevo e inesperado obst¨¢culo ha sido puesto recientemente de manifiesto en nuestro pa¨ªs en la resoluci¨®n judicial de impedir, la donaci¨®n de ¨®rganos en los que pudiera ser necesario investigar la causa de muerte.

Por lo que respecta a la actitud p¨²blica ante los trasplantes, un estudio reciente en Estados Unidos revela la siguiente paradoja: mientras que la gran mayor¨ªa de los norteamericanos (90% de una muestra de 30.000) favorece el desarrollo de los programas de trasplantes, s¨®lo la mitad (52%) de ellos se muestra dispuesta a consentir la extracci¨®n de ¨®rganos para el trasplante, y los que tienen una tarjeta de donante de ¨®rganos est¨¢n en franca minor¨ªa (14%).

Estos resultados demosc¨®picos vienen a confirmar el an¨¢lisis de quienes consideran que el sistema actual de donaci¨®n, basado en el voluntarismo -decisi¨®n personal expresada en la firma de tarjeta de donante de ¨®rganos y/ o la autorizaci¨®n del pariente m¨¢s pr¨®ximo para la obtenci¨®n de ¨®rganos de cad¨¢veres-, est¨¢ tocando techo y que el ajuste de la oferta a la demanda de ¨®rganos para el trasplante necesita de nuevos abordajes.

Las posiciones m¨¢s radicales abogan por facilitar la venta de ¨®rganos a precios determinados por el mercado. Esta propuesta, que s¨®lo se considera para la donaci¨®n en vida de un ri?¨®n, es moralmente ofensiva y ¨¦ticamente inaceptable en tanto que coactiva para los miembros m¨¢s desfavorecidos de la sociedad, por ofrecer un incentivo econ¨®mico a cambio de un da?o f¨ªsico permanente para el donante.

Otros proponen un refuerzo positivo del comportamiento altruista ofreciendo la recompensa de un ahorro en los gastos de salud a aquellos adultos sanos que suscriban un compromiso pre mortem de donar sus ¨®rganos cadav¨¦ricos. Aunque la propuesta parece ¨¦ticamente impecable desde la perspectiva conductista, tan afincada en las sociedades occidentales, su introducci¨®n en un sistema p¨²blico de salud como el nuestro conducir¨ªa a una situaci¨®n ca¨®tica por el presumible aluvi¨®n de donantes voluntarios post mortem a los que habr¨ªa que devolver sus cuotas de la Seguridad Social.

Finalmente, en lo que parece ser la propuesta m¨¢s razonable, otros defienden una modificaci¨®n de la legislaci¨®n sobre declaraci¨®n de muerte, exigiendo que ning¨²n paciente terminal mantenido con respiraci¨®n asistida sea declarado legalmente muerto

cesando en consecuencia toda actuaci¨®n terap¨¦utica de sost¨¦n- en tanto no se haya formulado una petici¨®n de donaci¨®n de ¨®rganos a sus familiares m¨¢s pr¨®ximos y por personal ajeno a los equipos de trasplante.

Este sistema no viola el principio de voluntariedad (puesto que la decisi¨®n de la donaci¨®n queda al libre albedr¨ªo de los familiares), pero garantiza una norma de comportamiento igual ante todos los casos, evitando al mismo tiempo los principales inconvenientes que se observan en el sistema vigente.

Aunque el desarrollo de los programas de trasplantes de ¨®rganos no ha alcanzado en nuestro pa¨ªs el nivel de distorsi¨®n oferta / demanda de Estados Unidos, una regulaci¨®n legal de este tipo deber¨ªa considerarse, siquiera sea para evitar la postulaci¨®n televisiva de ¨®rganos con que se nos obsequia peri¨®dicamente o la interferencia de una posible custodia judicial sobre ¨®rganos potencialmente autoposibles, como la recogida recientemente en los medios de comunicaci¨®n.