Mara?¨®n y la investigaci¨®n cl¨ªnica

Resulta tal vez pasado de moda hablar hoy de investigaci¨®n cl¨ªnica. En realidad no hay m¨¢s que una forma de investigaci¨®n biom¨¦dica, y ¨¦sta es igual en sus fundamentos, en sus leyes y en sus objetivos, se trate de un animal el objeto del estudio o bien este objeto lo sea el hombre mismo. S¨®lo hay una diferencia: en el animal nos permitimos tipos de experimentaci¨®n que en el hombre nos est¨¢n vedados. Es s¨®lo el respeto a la dignidad y a la vida del hombre lo que distingue una de otra investigaci¨®n.Yo, amigos m¨ªos, tengo un concepto muy restringido de investigaci¨®n y de ciencia. He dicho en m¨¢s de una ocasi¨®n que ese ¨¢rbol de las ciencias de Men¨¦ndez Pelayo o de Giner de los R¨ªos, y que es m¨¢s o menos el que figura en el emblema de nuestro Consejo Superior de Investigaciones Cient¨ªficas (CSIC), me parece excesivo. Para m¨ª la ciencia es la ciencia positiva, lo dem¨¢s es erudici¨®n, especulaci¨®n o filosof¨ªa. Igualmente nobles, pero distintas de la pura ciencia experimental moderna. Igualmente, cuando se habla de investigaci¨®n cl¨ªnica creo que la mayor¨ªa de las veces se confunde el arte de curar cient¨ªficamente con la verdadera investigaci¨®n.

Y sin embargo la verdadera investigaci¨®n cl¨ªnica existe. Y en estos tiempos, gracias al diagn¨®stico por la imagen y a la epidemiolog¨ªa, est¨¢ sufriendo una profunda y eficaz transformaci¨®n. En una palabra, que bas¨¢ndose s¨®lo en el estudio del hombre enfermo, o, si se prefiere, del hombre a secas se pueden llegar a conocer profundas verdades biol¨®gicas. El problema no est¨¢, en si hay o no verdadera investigaci¨®n cl¨ªnica, sino solamente en calificar como investigaci¨®n muy pocos de los estudios cl¨ªnicos que llegan a nuestras manos.

Verdades biol¨®gicas

Gregorio Mara?¨®n (1887-1960) realiz¨® a lo largo de su vida muchas investigaciones que, con el criterio exigente que acabamos de exponer, merecen llamarse propiamente investigaciones cl¨ªnicas. Y no s¨®lo por su rigor intelectual y met¨®dico, sino sobre todo porque de ellas se han deducido verdades biol¨®gicas que han resistido a la cr¨ªtica posterior y han quedado como un legado al presente.

Y para no citar m¨¢s que algunas de las verdades que ¨¦l, con m¨¦todos sencillos de observaci¨®n casi siempre, enunci¨®, recordemos entre muchas s¨®lo unas cuantas: en 1910 dijo ya que la paratiroides era una gl¨¢ndula de secreci¨®n interna; en 1919 comprendi¨® que el climaterio femenino era un proceso endocrino; en 1927 intuy¨® la variabilidad evolutiva de los sexos y lo que m¨¢s tarde se hab¨ªa de llamar protogynia y protandria; en 1922 descubri¨® la importancia de la alimentaci¨®n yodada en la prevenci¨®n del cretinismo, y lo que es m¨¢s importante, de los peque?os retardos mentales del ni?o, y en 1938 comprendi¨® que hipot¨¢lamo e hip¨®fisis funcionaban de acuerdo, poniendo as¨ª los cimientos de la neuroendocrinolog¨ªa. Y con estas y otras verdades b¨¢sicas que seguramente se me quedan en el tintero, contribuy¨® de una forma que a mi juicio no se subraya lo bastante, a la construcci¨®n del s¨®lido edificio de la biomedicina de hoy.

Y ante el c¨²mulo de sus aportaciones a la endocrinolog¨ªa, a los j¨®venes investigadores de ahora se les ocurrir¨¢ preguntar: ?pero cu¨¢l era su m¨¦todo?, ?por qu¨¦ medios llegaba al enunciado de verdades que han aguantado la prueba del tiempo? Porque de otros fundadores de la medicina moderna conocemos muy bien su metodolog¨ªa. Sabemos de qu¨¦ manera experimentaban y observaban Claudio Bernard, Pasteur, Virchow o Cajal. Pero c¨®mo se las arreglaba Mara?¨®n para decir que la mujer era un estado intermedio entre el ni?o o el hombre, o que la hip¨®fisis recib¨ªa del hipot¨¢lamo ¨®rdenes que no eran nerviosas, es algo que aun para los que le conocimos y aprendimos de ¨¦l nos resulta a veces dif¨ªcil de comprender. Y as¨ª muchos de sus disc¨ªpulos, al creerle un adivino o un mago genial, han magnificado su figura hasta hacerla a veces inhumana, pero en la misma medida han minimizado su obra, crey¨¦ndola en su mayor parte especulativa.

Para contestar al interrogante anteriormente expuesto, yo encuentro varias explicaciones, no una sola. Y todas ellas unidas determinaron su m¨¦todo, que era mezcla de varias t¨¦cnicas distintas a saber: En primer lugar, Mara?¨®n, aunque no se diga, fue un disc¨ªpulo de Cajal, es decir, que aprendi¨® de ¨¦ste a observar y a relatar fielmente lo observado. En segundo lugar, y s¨®lo en parte consecuencia de lo anterior, Mara?¨®n fue un morf¨®logo. En tercer lugar, dominaba aquellos m¨¦todos de exploraci¨®n cl¨ªnica de entonces, hoy d¨ªa ya casi olvidados y mal olvidados, como son la anamnesis, la inspecci¨®n, la percusi¨®n, la palpaci¨®n y la auscultaci¨®n. En cuarto lugar, ten¨ªa ojo cl¨ªnico, afirmaci¨®n as¨ª un poco difusa, que requerir¨¢ una aclaraci¨®n ulterior. Y por ¨²ltimo, Mara?¨®n nunca ve¨ªa enfermos, sino hombres. Perm¨ªtaseme decir que era un antrop¨®logo. Desarrollemos estos cinco aspectos de su met¨®dica.

Disc¨ªpulo de Cajal

Cuando Cajal recibi¨® el Nobel, Mara?¨®n era un estudiante que ten¨ªa que admirar profundamente, con una admiraci¨®n silenciosa y eficaz, a su maestro. ?l mismo, antes de derivar a la endocrinolog¨ªa, pens¨® -¨¦l mismo no lo ha dicho- en hacerse neur¨®logo. Pero aunque ech¨® por otros caminos distintos a los que Cajal recorr¨ªa, conserv¨® de su magisterio la cualidad de observar y describir fielmente lo que se tiene delante. Bien sea una preparaci¨®n histol¨®gica o un hombre enfermo. El rigor en la descripci¨®n y en el an¨¢lisis de lo descrito fue siempre en ¨¦l un imperativo constante. Saber exactamente interpretar lo que se tiene delante es una rara cualidad que adorna solamente a unos pocos.

En tiempos de Mara?¨®n, la investigaci¨®n era sobre todo morfol¨®gica, y consist¨ªa en autopsias y en preparaciones histol¨®gicas. Incluso la investigaci¨®n b¨¢sica -recu¨¦rdese a Cajal- se basaba tambi¨¦n en la morfolog¨ªa. El primer trabajo que nuestro autor publica, El aparato paratiroideo del hombre, constituye una contribuci¨®n todav¨ªa v¨¢lida a la histolog¨ªa de esta gl¨¢ndula endocrina. Mara?¨®n fue siempre un asiduo al microscopio y a las necropsias. En aquel viejo hospital que hoy en el Centro Reina Sof¨ªa se autopsiaba a casi todos los pacientes que mor¨ªan. Aquellas autopsias hechas al principio por Ach¨²carro y luego por Del R¨ªo Hortega, dos de los m¨¢s grandes maestros que la anatom¨ªa patol¨®gica ha tenido en Espa?a, eran memorables y todos baj¨¢bamos a verlas. M¨¢s tarde, la histolog¨ªa de aquellos casos era estudiada atentamente al microscopio. Todos os imagin¨¢is a Mara?¨®n en su biblioteca de Toledo escribiendo, pero no le hab¨¦is visto como yo asomado horas sobre un cad¨¢ver o sobre el ocular de un microscopio. En el fondo de muchos trabajos suyos hay un dato anat¨®mico. As¨ª, descubrir en un herido de la guerra de ?frica una bala alojada en el suelo del tercer ventr¨ªculo le permiti¨® predecir, mucho antes que Westman o que Harris, las relaciones endocrinas del hipot¨¢lamo con la hip¨®fisis. Fue as¨ª un pionero, quiz¨¢ el primero en Europa, pero desde luego en Espa?a, de esa neuroendocrinolog¨ªa tan pujante hoy.

Cajal fue su maestro, pero tambi¨¦n Madinaveitia, quien le ense?¨®, con la enorme eficacia que ¨¦l ten¨ªa, el arte supremo de la exploraci¨®n cl¨ªnica cl¨¢sica. Aquellos maestros auscultaban, palpaban y percut¨ªan como ya los m¨¦dicos de hoy -que conf¨ªan m¨¢s en sonografias, TAC o resonancias- no saben hacer. Yo recuerdo c¨®mo despu¨¦s de palpar un tumor abdominal dibujaban con l¨¢piz graso en la piel del enfermo sus contornos con una exactitud que la laparotom¨ªa unas veces y la autopsia otras, comprobaban. Otras veces, percutiendo un t¨®rax te dibujaban una caverna tuberculosa -aquellas de entonces- mejor que vi¨¦ndola a rayos X. Sin los medios exact¨ªsimos de ahora, cu¨¢ntos buenos diagn¨®sticos se han hecho en aquel viejo hospital.

Y como entonces se autopsiaban, ya lo he dicho, casi todos los casos que mor¨ªan, no cab¨ªa disimular un error. La medicina, tan rudimentaria entonces, era sin embargo una ciencia que se aproximaba mucho a ser exacta.

Pero hablemos ahora del ojo cl¨ªnico, que s¨®lo un observador superficial confundir¨ªa con el virtuosismo exploratorio que acabo de esbozar. Es como una intuici¨®n, como un presentimiento. Y aparentemente tiene mucho de magia y hasta -por qu¨¦ no decirlo- de histri¨®nico. Pero si examinamos de cerca lo que es el ojo cl¨ªnico veremos que en realidad es utilizar la computadora antes de que ¨¦sta se hubiera inventado. Consiste en archivar en la mente miles y miles de casos, aprendidos y olvidados. Pero que en un momento una mente de ordenador pone en registro y hace abstracci¨®n de ellos. Dec¨ªa D'Ors que la verdadera inteligencia consiste en asociar entre s¨ª cosas que aparentemente no tienen relaci¨®n alguna. Es lo que las m¨¢quinas hacen ahora. Pero que siempre ha habido mentes privilegiadas que lo han hecho sin darse cuenta de que lo hac¨ªan. Ese poder de abstracci¨®n estad¨ªstica olvidada y vuelta a recordar en el momento preciso es el secreto de esa que a los profanos parece adivinanza y que vulgarmente llamamos Ojo cl¨ªnico.

Tras el enfermo, el hombre

Mara?¨®n era un gran morf¨®logo, era un hombre que pose¨ªa el virtuosismo de la exploraci¨®n y adem¨¢s ten¨ªa un extraordinario ojo cl¨ªnico. Pero no era s¨®lo esto. El mismo nos confiesa en sus escritos que muchas veces con dar la mano a un enfermo, con mirarle a la cara y hablar un poco con ¨¦l ya hab¨ªa hecho el diagn¨®stico. Y es que ¨¦l estudiaba no enfermedades, sino enfermos. "Tras la enfermedad, el enfermo; tras el enfermo, el hombre", sol¨ªa decirnos. Los bi¨®grafos de Mara?¨®n discuten c¨®mo hay que clasificarlo: ?moralista?, ?pensador y cr¨ªtico de su tiempo?, ?naturalista?, ?bi¨®logo? Yo creo que la definici¨®n es mucho m¨¢s sencilla: simplemente m¨¦dico, como ¨¦l quiso que se pusiera en sus esquelas cuando muri¨®. Pero un m¨¦dico total. Capaz de comprender a un ser vivo en su integridad. Ve¨ªa la vida en el tiempo y en el espacio con una perspectiva a la vez lejana y clarividente. Pero tambi¨¦n capaz de hacerse amigo de sus pacientes y de penetrar hasta lo m¨¢s profundo no s¨®lo su fisiolog¨ªa y su psicolog¨ªa, sino de las rec¨®nditas intimidades de sus entresijos humanos.