El CSN imputa la aver¨ªa del acelerador a un error del personal de mantenimiento

El informe definitivo del Consejo de Seguridad Nuclear (CSN) sobre el fallo del acelerador de electrones del Cl¨ªnico de Zaragoza, tras el cual han fallecido nueve pacientes irradiados, dice que se produjo por una "descoordinaci¨®n de servicios". Seg¨²n el CSN, un error del personal de mantenimiento al tratar de subsanar una aver¨ªa, seguido de una serie de incumplimientos por el personal de explotaci¨®n del acelerador, produjo una "sobredosis accidental".

El informe ser¨¢ remitido al Ministerio de Industria para que se proceda a la incoacci¨®n de expediente sancionador. El accidente se produjo, seg¨²n el informe, por una avena en el sistema de desviaci¨®n del haz de electrones del acelerador. Para repararla se trat¨® de restablecer la trayectoria de los electrones y, en lugar de corregir la causa, se actu¨® sobre la energ¨ªa de los electrones, "aumentando ¨¦sta". El t¨¦cnico elimin¨® el control de energ¨ªa del acelerador por lo que quedaba anulada la selecci¨®n de energ¨ªa autom¨¢ticamente, una maniobra indebida", seg¨²n el CSN. Los tratamientos con electrones posteriores se hicieron inevitablemente con la energ¨ªa m¨¢xima. As¨ª, en los tratamientos se administraba una dosis "varias veces superior a la prevista".El informe afirma que en el proceso de aviso de la aver¨ªa se incumpli¨® el procedimiento para las solicitudes de reparaci¨®n entre el servicio de radioterapia y el de mantenimiento del hospital. Tambi¨¦n asegura que se incumplieron las normas del contrato de mantenimiento por General Electric. La l¨ªnea de responsabilidad, seg¨²n el CSN, "no funcion", ya que los supervisores no supieron hasta el 20 de diciembre que hab¨ªa existido un fallo.

El ministro de Sanidad, Juli¨¢n Garc¨ªa Valverde, afirm¨® ayer que, en su opini¨®n, el documento no inculpa a los t¨¦cnicos del hospital ni de la empresa encargada del mantenimiento. El ministro afirm¨® en el Congreso que su departamento conceder¨¢ indemnizaciones a los enfermos y a los familiares de los fallecidos tras el fallo de los tribunales.

En un acto anterior, el ministro dijo que los puntos prioritarios de su gesti¨®n son "atemperar las demandas" ya que no pueden satisfacerse todas, informa Azucena Criado y controlar "el gasto, regulando el sistema de financiaci¨®n a las autonom¨ªas".