Para el debate sanitario

Replica el articulista -vicepresidente de la Comisi¨®n de An¨¢lisis y Evaluaci¨®n del Sistema Nacional de Salud (SNS)- las opiniones cr¨ªticas sobre el informe Abril, del catedr¨¢tico en Pol¨ªtica Sanitaria, Vicente Navarro, publicadas con anterioridad. En su respuesta analiza el papel esencial del m¨¦dico, la demanda de atenci¨®n sanitaria y farmacol¨®gica, as¨ª como los gastos que genera el actual sistema.

En su art¨ªculo Necesidad urgente de una reforma sanitaria (EL PA?S, 25 de diciembre de 1991), Vicente Navarro critica el informe Abril, instrumento del debate sanitario abierto en la sociedad espa?ola. Vicente Navarro, sin embargo, no comenta el texto real del informe, sino una especie de duplicado inexacto que ¨¦l mismo compone y en el que, claro est¨¢, encaja con comodidad sus censuras. En los p¨¢rrafos siguientes recojo algunas muestras de tal versi¨®n.1. Escribe Vicente Navarro: "...la Comisi¨®n (de An¨¢lisis y Evaluaci¨®n del SNS, redactora del informe) interpreta que el gran gasto en farmacia de la sanidad espa?ola (uno de los m¨¢s altos de Europa) se debe, en buena medida, a la gran demanda de f¨¢rmacos por parte de la poblaci¨®n". "Quien escoge el tipo de tratamiento, el tipo de f¨¢rmaco y, en definitiva, el consumo del paciente es el m¨¦dico". "La Comisi¨®n, sin embargo, intenta disminuir la demanda penalizando al paciente haci¨¦ndole pagar m¨¢s... ".

Valoraci¨®n del m¨¦dico

Nada de esto dice la Comisi¨®n. Vicente Navarro le atribuye sus propios juicios e interpretaciones, que son insostenibles frente a los textos del informe. Silencia por completo las recomendaciones 51 y 52 que reclaman el "incremento de la conciencia de coste (de los m¨¦dicos) con comunicaci¨®n peri¨®dica de los gastos originados por sus prescripciones", incentivar la prescripci¨®n racional, suficiente y de bajo coste" con diversas medidas, incluso de car¨¢cter econ¨®mico, y "disociar la inscripci¨®n de un nuevo medicamento en el registro de la inclusi¨®n autom¨¢tica de la lista de compras del sistema". Como se observa, la Comisi¨®n reconoce el obvio papel central del m¨¦dico, abre la puerta a los medicamentos gen¨¦ricos ("incentivar la prescripci¨®n racional suficiente y de bajo coste") y de modo expreso postula el establecimiento de"listas positivas". Todos los puntos, precisamente, de cuya ignorancia interesada Vicente Navarro acusa a la Comisi¨®n. Dicho esto, debo a?adir que en el Sistema Nacional de Salud las demandas del paciente a trav¨¦s del m¨¦dico constituyen un factor coadyuvante del alto consurno farmac¨¦utico. En todos los consultorios y ambulatorios pueden verse a diario nutridos grupos de enfermos o de sus familiares que "s¨®lo van por medicinas", y a los que resulta muy dificil neg¨¢rselas en un sistema que tiende a disimular con demagogia su generalizada irresponsabilidad.

Por otra parte, Vicente Navarro se refiere al "pago por el paciente" de un modo equ¨ªvoco, casi como un hecho nuevo. En ning¨²n lugar precisa que la Comisi¨®n recomienda extender a los pensionistas el pago del 40% del precio de los f¨¢rmacos que, desde hace a?os, abona el resto de la poblaci¨®n. No dice tampoco que tal extensi¨®n queda limitada por las "excepciones que la equidad requiera" y condicionada al aumento simult¨¢neo de las pensiones, y que tiene el fin ¨²nico y expl¨ªcito de impedir el actual abuso de la cartilla del pensionista. Se estima que el 40% de las recetas consumidas por personas activas son endosadas a los pensionistas, con un mayor coste para el sistema de 40.000 millones de pesetas.

2. Escribe Vicente Navarro: "La Comisi¨®n tambi¨¦n intenta disminuir la demanda de servicios sanitarios, penalizando a la poblaci¨®n al exigirle el pago de un ticket moderador, cuando en realidad las estad¨ªsticas internacionales muestran que la utilizaci¨®n de los servicios sanitarios es menor en Espa?a que en la mayor¨ªa de los pa¨ªses del resto de Europa". "El incremento del pago por parte de la poblaci¨®n disminuir¨¢ todav¨ªa m¨¢s en este consumo, afectando sobre todo a las poblaciones vulnerables, como ancianos, enfermos cr¨®nicos e incapacitados".

Disminuir la demanda de servicios sanitarios es una, ya antigua e inalcanzada, aspiraci¨®n de todas las naciones industrializadas. La recomendaci¨®n 42, relativa a la "participaci¨®n del usuario", confiesa unas pretensiones m¨¢s modestas: "Las cantidades ser¨ªan, en principio, casi simb¨®licas y dirigidas principalmente a aumentar la percepci¨®n de los costes y crear el sistema de facturaci¨®n". No se trata de reducir la demanda, sino de estimular la eficiencia (precondici¨®n de la equidad y la calidad), y esto por una doble v¨ªa: hacer sentir al usuario, siquiera m¨ªnimamente, que la sanidad no es, no puede ser, un bien a precio cero y establecer la obligaci¨®n de facturar con regularidad todos los servicios que se presten, paso indispensable para llegar al conocimiento de los costes reales, hoy ignorados. El informe salva la equidad "con las excepciones que requiera", o sea, las "pobl¨¢ciones vulnerables" aludidas por Vicente Navarro continuar¨ªan sin pagar nada.

Escasa significaci¨®n

La desigualdad cuantitativa en el uso de los servicios asistenciales entre Espa?a y otros pa¨ªses europeos que Vicente Navarro resalta, incluso con cifras estad¨ªsticas, tiene una escasa, si alguna, significaci¨®n sanitaria. En las naciones industrializadas, el consumo de asistencia es proporcional a la renta per c¨¢pita del pa¨ªs, sin que un mayor consumo presuponga una mejor salud de la poblaci¨®n (la atenci¨®n m¨¦dica es s¨®lo uno, y quiz¨¢ no el m¨¢s influyente, de los diversos factores determinantes de la salud: gen¨¦tica, educaci¨®n, renta, clima, trabajo, estilo de vida, asistencia sanitaria). As¨ª, Espa?a, con un bajo n¨²mero de visitas m¨¦dicas por habitante y de ingresos hospitalarios anuales, ocupa en Europa el primer lugar en esperanza de vida, al nacer y a los 60 a?os, en hombres y el tercero en mujeres, y el quinto lugar en mortalidad infantil.

Adem¨¢s, las propias cifras estad¨ªsticas que presenta Vicente Navarro contradicen su advertencia de que el consumo sanitario "disminuir¨¢ todav¨ªa m¨¢s" con la participaci¨®n del usuario. Todos los pa¨ªses que cita (Alemania, Francia, B¨¦lgica, Holanda, Irlanda y Reino Unido), con un, a su juicio deseable, mayor consumo sanitario que Espa?a, tienen establecido hace a?os el copago delpaciente en el coste de los medicamentos, y todos tambi¨¦n, salvo Reino Unido, en los servicios cl¨ªnicos, consultas y hospitales.

3. Escribe Vicente Navarro: "...se beneficia (la medicina privada) de la subutilizaci¨®n de la medicina p¨²blica" "...a quien se le dice que debe esperar un a?o en el sector p¨²blico, se le dice que puede operarse mucho antes si lo hace en la privada".

Las listas de espera no est¨¢n motivadas por un corto o mal empleo de los medios p¨²blicos. "Nadie ha encontrado todav¨ªa una correlaci¨®n entre el nivel de recursos sanitarios y la longitud de las colas" (Klein, H. Affairs, fall 1991). Tampoco se derivan de la existencia de medicina privada: persisten desde hace a?os en pa¨ªses (Reino Unido, Suecia, Canad¨¢) donde la medicina p¨²blica es, pr¨¢cticamente, la ¨²nica. Las listas de espera tienen su origen en los mecanismos econ¨®micos de asignaci¨®n de bienes y servicios, que son, por naturaleza, escasos. Su demanda excede siempre la oferta disponible, y para racionar lo que a todos no puede llegar la econom¨ªa cuenta s¨®lo con dos procedimientos: el precio y la cola. En los sistemas sanitarios de libre acceso universal el precio ha sido suprimido (se percibe como precio cero, aunque la asistencia es pagada en los impuestos y cuotas sociales) y ¨²nicamente la cola puede asignar los servicios. El reparto de lo que muchos solicitan se hace por el orden de llegada. Las listas de espera son, por tanto, una consecuencia indeseable de la equidad y solidaridad sanitarias. En otra ocasi¨®n ya he dicho que, de alg¨²n modo, constituyen una expresi¨®n desa, brida de la justicia social. No hay listas de espera en Estados Un?dos, donde la asistencia est¨¢ regulada por el precio y es inequitativa. Connaturales a los sistemas de libre acceso universal y no un desarreglo ocasional, las listas de espera exigen una gesti¨®n espec¨ªfica y permanente capaz de agilizar la asistencia y asegurar que solamente esperan aquellos enfermos que pueden esperar sin perjuicio.

4. Escribe Vicente Navarro: "El gasto per c¨¢pita en el sector privado (en Espa?a) es superior al gasto existente en el sector p¨²blico".

Es ¨¦sta una afirmaci¨®n arbitraria, sin datos que la sostengan. Las cifras de gasto per c¨¢pita en cada sector, p¨²blico y privado, son desconocidas y su c¨¢lculo ser¨ªa muy complejo. En el ¨¢mbito de un sistema de libre acceso universal, ambos sectores se interrelacionan y no es posible, por tanto, dividir a los ciudadanos espa?oles en dos grupos de consumidores, el privado y el p¨²blico, para distribuir per c¨¢pita seaparadamente el gasto sanitario privado y el gasto sanitario p¨²blico. Cada espa?ol gasta una parte indeterminada y varible de ambos. La poblaci¨®n atendida por el sistema p¨²blico genera un elevado gasto privado (40% del coste farmac¨¦utico de las per6onas activas, 100% de los medicamentos de mostrador, cuidado odontol¨®gico, diet¨¦tica, etc¨¦tera, am¨¦n de la atenci¨®n m¨¦dica privada que demande) y, a su vez, la poblaci¨®n afiliada a los seguros sanitarios privados produce gasto p¨²blico (alrededor de cuatro millones de espa?oles pagan una doble cobertura, seguro privado y SNS, y acuden leg¨ªtimamente a la asistencia p¨²blica en aquellas ocasiones en que pueden beneficiarse de ello: menor coste de los f¨¢rmacos, intervenciones diagn¨®sticas o terap¨¦uticas que el seguro privado no cubre, etc¨¦tera). As¨ª pues, con la misma insolvencia con que Vicente Navarro opina, podr¨ªa decirse todo lo contrario.

5. Escribe Vicente Navarro: "Espa?a tiene un gasto sanitario p¨²blico muy por debajo del que corresponde a su nivel de desarrollo. Espa?a, en 1987, gast¨® en el sector sanitario p¨²blico s¨®lo el 4,3% del PIB, comparado con el 5,3% en Reino Unido, el 6,7% en Francia, el 6,3% en Alemania, el 5,4% en Italia y el 8,4% en Suecia".

Cifras enga?osas

Aislado del gasto sanitario total, el gasto sanitario p¨²blico carece de relaci¨®n con el nivel de desarrollo del pa¨ªs, y expresado en porcentaje del PIB es incapaz de indicar el espacio que ocupa la sanidad p¨²blica. Las cifras que expone Vicente Navarro son, por tanto, in¨²tiles y enga?osas. Un ejemplo: la comparaci¨®n de los porcentajes del PIB destinados al gasto sanitario p¨²blico en Francia, 6,7%, y Reino Unido, 5,3%, obliga a concluir que el sector p¨²blico franc¨¦s es m¨¢s amplio que el brit¨¢nico, lo cual es ralso. No se deducir¨ªa lo mismo, sino la realidad, de registrar el gasto sanitario p¨²blico en porcentaje del gasto sanitario total: 84,5% Reino Unido y 74,2% Francia. Este porcentaje s¨ª es un ¨ªndice significativo del sector p¨²blico, y a su luz Espa?a ocupa en la CEE un estimable sexto lugar con el 78,4%, por encima de Grecia (76%), Italia (75,9%), Francia (74,2%), Alemania (72,7%), Holanda (72,6%) y Portugal (61,7%). (OECD Health Data 1990). Es, pues, el nivel del gasto sanitario total, m¨¢s que el grado de vigor y cuidado del sector publico, el determinante de la cuant¨ªa de los porcentajes que Vicente Navarro cita.

Tampoco hay desproporci¨®n en Espa?a entre el gasto sanitario total y el desarrollo econ¨®mico. Cuando se comparan matem¨¢ticamente ambos t¨¦rminos (gasto sanitario per c¨¢pita) y renta per c¨¢pita) a trav¨¦s de una recta de regresi¨®n elaborada con los daios correspondientes a 1990 de cada una de las 24 naciones de la OECD, Espa?a se sit¨²a justo encima de la recta, lo que significa que, en el amplio marco de la OECD, el gasto total en sanidad en Espa?a est¨¢ proporcionado a su PIB.

Por otra parte, no se perciben en el SNS signos objetivos de infrafinanciaci¨®n como los hay en otros sistemas (NHS brit¨¢nico, por ejemplo).

Enrique Costas Lombard¨ªa es economista y fue vicepresidente de la Comisi¨®n de An¨¢lisis y Evaluaci¨®n del SNS.