La indefensa sanidad p¨²blica

La sanidad p¨²blica espa?ola vive en una torre de marfil, sacralizada por su destino y artificialmente aislada del rigor financiero, afirman los autores. Y agregan que el n¨²cleo de su reforma deber¨ªa consistir en el establecimiento de las fuentes de fondos y de las dimensiones del n¨²cleo b¨¢sico de prestaciones, con respeto a la solidaridad y a la equidad (m¨¢s para los pobres y menos para los ricos).

La sanidad p¨²blica espa?ola contin¨²a congelada por la irresoluci¨®n y sumida por ello en la incertidumbre. En los meses pasados, el animado debate suscitado por el Informe Abril aviv¨® las expectativas sociales de reforma del Sistema. Nacional de Salud. Hubo entonces un clima regenerador. Ahora, sin embargo, los impulsos de renovaci¨®n que se perciben son d¨¦biles y llegan, no de modo directo y planificado, sino arrastrados por la acumulaci¨®n de los d¨¦ficit Financieros del sistema y la estrechez de recursos que se avecina. Los cambios sanitarios previstos s¨®lo son un efecto colateral del plan de convergencia, recogidos en sus medidas estructurales. Unos cambios sensatos, sin duda, pero insuficientes, imprecisos y subordinados a un proyecto no sanitario. Ni su fin ni su compromiso son la reforma del sistema. M¨¢s a¨²n, tales ajustes y arreglos podr¨ªan actuar como v¨¢lvulas de escape de la reforma, sustituirla aparentemente y demorar o impedir la renovaci¨®n radical, decidida y consensuada, que es indispensable para rehabilitar la sanidad p¨²blica y afirmarla en la Espa?a moderna.. Naturalmente, el Sistema Nacional de Salud debe contribuir tambi¨¦n a la disminuci¨®n del gasto p¨²blico. La mejora en la econom¨ªa, que de ello puede derivarse producir¨¢ seguramente m¨¢s salud a la comunidad espa?ola que los propios servicios sanitarios. Es, adem¨¢s, muy beneficioso para el sistema, que las exigencias del plan de convergencia le obliguen a ce?irse a las posibilidades reales, a poner los pies en la tierra. La sanidad p¨²blica vive en una torre de marfil, sacralizada por su destino y artificialmente aislada del rigor financiero. A?o tras a?o, los presupuestos del sistema son ficticios, y el desorden originado por las forzosas desviaciones (reconocidas en el presupuesto liquidado) y el endeudamiento a cargo de los recursos futuros peri¨®dicamente saldado con fondos extraordinarios) induce un sensible descontrol en el gasto.Incesante progresi¨®n

Este procedimiento que "podr¨ªamos llamar el de rodar la bola o el de las facturas en los cajones hasta mejor ocasi¨®n" (Sanfrutos, 1989) eleva los costes, desquicia el trabajo, incapacita la gesti¨®n y, al remitir a a?os sucesivos el pago de muchas de las obligaciones contra¨ªdas en el presente, encubre la escasez natural e irremediable de los recursos, estimula la ilusi¨®n de que todos podemos obtener todo del Sistema Nacional de Salud.

Lo cierto es que no hay dinero para pagar todo lo que en sanidad puede ser ¨²til. Los sistemas de salud nunca podr¨¢n adecuar sus recursos finitos a la incesante" progresi¨®n de las necesidades m¨¦dicas (y param¨¦dicas) y, de hecho, "constituyen mecanismos institucionales para racionar recursos escasos" (Klein, 1989). No todas las necesidades pueden ser atendidas y, por tanto, s¨®lo cabe adaptar las necesidades a los medios de que el sistema dispone, que siempre ser¨¢n insuficientes: cuantos m¨¢s tenga, m¨¢s ser¨¢ lo necesario. La doctrina progresista que defiende el mantenimiento de prestaciones sin l¨ªmites definidos y resume la reforma del sistema en ¨¦l incremento del gasto sanitario p¨²blico es una ingenuidad imposible y, como tal, reaccionaria.

En cualquier coyuntura econ¨®mica el racionamiento sanitario es inevitable, y cuando es oculto, como ocurre ahora en el sistema espa?ol, es tambi¨¦n ineficiente, injusto y destructor. El Gobierno holand¨¦s cre¨®. el pasado a?o el Comittee on Choices for Health Care (Comit¨¦ Dunning) con el encargo de considerar los l¨ªmites de las prestaciones universales a la luz de la equidad.

El comit¨¦ acaba de emitir su informe, que es una muestra de realismo y de inteligente acomodaci¨®n de un sistema de salud (el segundo en el mundo en grado de satisfacci¨®n al usuario) a la industrializada sociedad europea de nuestros d¨ªas: una sociedad plural, libre, con un nivel de renta alto y en ascenso y en la que gran n¨²mero de personas pueden, quieren y deben atender por s¨ª mismas necesidades que antes requer¨ªan la solidaridad de todos. Los ciudadanos se saben no s¨®lo receptores, sino tambi¨¦n financiadores de los servicios p¨²blicos y, preocupados por el uso adecuado del dinero fiscal procedente de sus bolsillos, desean contrastar el funcionamiento y coste de dichos servicios con alternativas de mercado.

Estas son, en esquema, las ra¨ªces sociales y econ¨®micas que sustentan y urgen la reforma del Sistema de Salud en Espa?a, naci¨®n tambi¨¦n europea e industrializada. El Comit¨¦ Dunning confirma lo que hace ya un a?o el Informe Abril recomendaba y fue objeto de censuras sin fundamento: definir la financiaci¨®n y acotar lo que hay que financiar. Establecer las fuentes de fondos y las dimensiones del n¨²cleo b¨¢sico de prestaciones con respeto a la solidaridad y a la equidad (m¨¢s para los pobres y menos para los ricos) constituye el coraz¨®n de la reforma de la sanidad p¨²blica espa?ola. Eso conlleva no s¨®lo la separaci¨®n entre la financiaci¨®n y la provisi¨®n -axioma que al fin algunos han aceptado-, sino tambi¨¦n la "competencia administrada", los mercados internos, la elecci¨®n del usuario y, en fin, la supresi¨®n de las abundantes, persistentes y graves deficiencias que padece el sistema, como la rigidez administrativa, la aguda ineficiencia, los incentivos perversos, la desinformaci¨®n, el des¨¢nimo del personal m¨¦dico, la politizaci¨®n, la indeterminaci¨®n presupuestaria, la alteraci¨®n doctrinaria de los fines (primac¨ªa imposible y absurda a la promoci¨®n y a la prevenci¨®n), la insatisfacci¨®n de los usuarios. L¨ªneas esenciales de las medidas renovadoras que comprender¨ªan, claro est¨¢, a las comunidades aut¨®nomas con competencias sanitarias, que conocen ya por s¨ª mismas la ineludible insuficiencia de los recursos.

Compromisos

El Sistema Nacional de Salud ha de afrontar inevitablemente serios e inmediatos compromisos. A los constantes tirones de la demanda por causas comunes a todos los sistemas de salud del mundo desarrollado, bien conocidas (innovaci¨®n tecnol¨®gica, envejecimiento de la poblaci¨®n, aumento del nivel de renta, cambios epidemiol¨®gicos, etc¨¦tera) hay que agregar el agobio financiero.

El plan de convergencia prev¨¦ que en sanidad, el aumento de los gastos sea similar al del PIB (en los ¨²ltimos cinco a?os hab¨ªan crecido medio punto por encima) y eso "supone una desaceleraci¨®n dif¨ªcil de los gastos sanitarios que, para el periodo de convergencia, se podr¨ªa concretar en un 3% acumulativo anual de reducci¨®n en relaci¨®n con el periodo precedente" (Ruiz ?lvarez, 1992). El Sistema Nacional de Salud va a sufrir a la vez los embates de una demanda creciente y las fatigas de un estiaje de los recursos. Duro porvenir, ante el cual la sanidad p¨²blica sin reforma, con arraigados fallos en la estructura y en el funcionamiento, encadenada a principios caducos y confundida por la ret¨®rica ideol¨®gica, est¨¢ indefensa.

Carlos Revilla es m¨¦dico y diputado del Grupo Mixto. Firman tambi¨¦n este art¨ªculo Enrique Costas economista; Carlos Borasteros y Gabriel Gonzalez Navarro m¨¦dicos.