La transfusi¨®n de sangre hoy

La transfusi¨®n es un procedimiento terap¨¦utico consistente en la infusi¨®n de un tejido vivo como es la sangre a un paciente necesitado de ella. El n¨²mero de transfusiones aumenta conforme lo hace la complejidad de la medicina. Se estima que este n¨²mero en Espa?a es de un mill¨®n al a?o y que en todo el mundo son m¨¢s de 70 millones las transfusiones realizadas anualmente.Al igual que otras formas de medicaci¨®n, la transfusi¨®n de sangre conlleva complicaciones y riesgos. Los m¨¦dicos implicados en la transfusi¨®n siempre han tenido en cuenta estos riesgos, recomendando una correcta indicaci¨®n de las transfusiones. La opini¨®n p¨²blica jam¨¢s ha prestado una atenci¨®n especial a la transfusi¨®n, considerando, como es l¨®gico, que gracias a la misma se salva un n¨²mero incalculable de vidas y se alivian muchas dolencias. Sin embargo, este panorama cambi¨® radicalmente cuando se aisl¨® el virus del sida en 1983 y se publicaron los primeros casos de esta enfermedad transmitidos por transfusiones.

A pesar de que s¨®lo menos del 1% de todos los enfermos contagiados con sida en el mundo lo han sido por transfusiones, la actitud de la poblaci¨®n general ante la transfusi¨®n no ha vuelto a ser la misma. Los avances en seguridad transfusional han sido impresionantes en la ¨²ltima d¨¦cada y el control de calidad en el trabajo de banco de sangre ha alcanzado niveles elevados de perfecci¨®n. Sin embargo, nunca ha existido una desconfianza en la poblaci¨®n hacia la transfusi¨®n como la hoy existente. El sida es el responsable de esta desconfianza. Simult¨¢neamente, puede faltar la informaci¨®n adecuada a nivel general. Lo ideal es no estar enfermo. Lo ideal es no transfundirse. Pero en caso de precisarse una transfusi¨®n conviene conocer que siempre ser¨¢ mayor el beneficio aunque exista un riesgo potencial m¨ªnimo de infectividad y que este balance riesgo / beneficio ha de ser asumido por el paciente y la sociedad. La autotransfusi¨®n, que consiste en depositar la propia sangre para utilizarla posteriormente en caso de necesidad, es un procedimiento en auge, aunque con las limitaciones de que s¨®lo es aplicable en cirug¨ªa programada.

Para tratar de contribuir a una informaci¨®n adecuada sobre este potencial riesgo de infectividad, y sorprendidos por una reciente sentencia judicial dictada en Barcelona, es para lo que hemos redactado este art¨ªculo.

La sangre es un tejido vivo y, por tanto, susceptible de contener agentes microbiol¨®gicos que no pueden inactivarse o descontaminarse, pues se perder¨ªa la efectividad de la transfusi¨®n.

Donantes de sangre

Desgraciadamente, la sangre no puede producirse industrialmente y s¨®lo se puede disponer de ella si existen personas que de modo altruista la donen con regularidad. Estas personas son los donantes de sangre. Sin este colectivo ser¨ªa imposible la transfusi¨®n. Es evidente que los donantes son el factor m¨¢s importante para evitar la infectividad transfusional. La donaci¨®n ha de ser no retribuida. En caso contrario, el donante podr¨ªa ocultar datos, relevantes de su historial para poder cobrar la donaci¨®n. La sinceridad del donante respecto al riesgo de que su sangre est¨¦ infectada aunque ¨¦l no presente s¨ªntomas es crucial. Probablemente, estos dos factores, la no remuneraci¨®n de la donaci¨®n y la autoexclusi¨®n, hayan sido los que m¨¢s han contribuido a reducir la incidencia de infecciones postransfusionales.

En la actualidad, las enfermedades de mayor importancia transmitidas mediante transfusi¨®n son la infecci¨®n por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), o virus del sida; las hepatitis v¨ªricas, fundamentalmente la originada por el virus (VHC), y en menor medida por el virus B (VHB).

En Espa?a se han registrado desde 1981 hasta la fecha 175 casos de sida por transfusi¨®n de sangre. La mayor¨ªa ha sido por transfusiones efectuadas antes de que se realizara el test de anticuerpos en todos los donantes. Teniendo en cuenta que en este periodo se han realizado unos 10 millones de transfusiones, la incidencia global es un caso, cada 75.000-100.000 transfusiones. Desde la introducci¨®n del test para anticuerpos del virus del sida en todos los donantes esta incidencia ha disminuido muy notablemente y en la actualidad se estima un riesgo te¨®rico de un caso por cada 200.000-300.000 transfusiones, es decir, unos tres o cuatro casos al a?o en Espa?a.

Respecto a la hepatitis postransfusional, desde la introducci¨®n de los tests para descartar los donantes portadores de virus B y la aparici¨®n de los anticuerpos para virus C, el riesgo ha disminuido ostensiblemente, aunque persiste en la actualidad.

Las razones por las cuales estos riesgos son inevitables son m¨²ltiples: por un lado, puede existir omisi¨®n, voluntaria o no, en las declaraciones del donante. Por otro lado, existen, aunque m¨ªnimas, ciertas limitaciones en las t¨¦cnicas de escrutinio, que no detectan la infectividad si la cantidad del agente infectante es baja o a¨²n no se han desarrollado anticuerpos, situaci¨®n que se conoce como "periodo ventana"; adem¨¢s, las t¨¦cnicas no alcanzan nunca el ciento por ciento de sensibilidad.

Estas limitaciones hacen que la posibilidad de transmisi¨®n de las principales enfermedades conocidas, despu¨¦s de realizar todos los controles y con una correcta pr¨¢ctica m¨¦dica, sea en la actualidad la siguiente: Hepatitis C: entre 1/200 y 1/300 productos transfundidos. Hepatitis B: entre 2/ 1.000 y 6/ 1.000 productos transfundidos. Infecci¨®n por virus del sida (VIH): 1/200.0001/300.000 transfusiones. La posibilidad de transmisi¨®n de s¨ªfilis es pr¨¢cticamente nula.

En Espa?a, la actividad de los bancos de sangre viene regulada por el Real Decreto 1945/9, de octubre de 1985. En esta legislaci¨®n ya se hace hincapi¨¦ en la importancia del historial de los donantes y se fijan los tests a realizar para excluir la transmisi¨®n de enfermedades. Este decreto es desarrollado posteriormente, en Orden del 4 de diciembre de 1985 (BOE n¨²mero 300, de 16 de diciembre de 1985), sobre exclusi¨®n de los donantes pertenecientes a grupos, de riesgo para el sida. En octubre de 1986 en algunas autonom¨ªas (Pa¨ªs Vasco y Catalu?a) y en febrero de 1987 en el resto de Espa?a (BOE n¨²mero 44, de 20 de febrero de 1987) se establece la obligatoriedad formal y taxativa de realizar la prueba de anticuerpos anti VIH en todos los donantes de sangre. La introducci¨®n de estas pruebas se efectu¨® en nuestro pa¨ªs en fechas muy semejantes a otros pa¨ªses de nuestro entorno.

Respecto a la hepatitis C, la Orden de 3 de octubre de 1990 estableci¨® la obligatoriedad de realizar en todas las donaciones el test de anti-VHC disponible desde ese a?o.

Adem¨¢s de estas medidas legales, la actividad de los bancos de sangre se basa en unas recomendaciones dictadas por las sociedades con competencia en esta materia existentes en nuestro pa¨ªs: la Asociaci¨®n Espa?ola de Hematolog¨ªa y Hemoterapia (AEHH) y la Sociedad Espa?ola de Transfusi¨®n Sangu¨ªnea (SETS). Existe un grupo de profesionales que mantiene un programa de acreditaci¨®n peri¨®dica de los bancos de sangre, controlando el nivel de calidad de los mismos y asesorando y corrigiendo sus deficiencias. Los est¨¢ndares fijados por los comit¨¦s de acreditaci¨®n est¨¢n fundamentalmente basados en los de la Asociaci¨®n Americana de Bancos de Sangre (AABB), que es la organizaci¨®n de mayor prestigio en la materia.

Sentencia pol¨¦mica

Recientemente ha sido dictada en Barcelona una sentencia que condena civil y penalmente a cuatro m¨¦dicos por el contagio del virus del sida por una transfusi¨®n. Esta transfusi¨®n fue efectuada antes de que fueran obligatorias tanto en Catalu?a como en el resto de Espa?a las pruebas de detecci¨®n del virus del sida en todos los donantes de sangre.

En esta sentencia se se?alan como fundamentos de derecho: "...Ajustarse a la normatividad administrativa antes que a su propia conciencia m¨¦dica y no tomar como criterio rector (...) todas las medidas de previsi¨®n que la lex artis y no las disposiciones administrativas demandaban...

A prop¨®sito de esta sentencia nos planteamos las siguientes reflexiones: ?corresponde al m¨¦dico dictaminar cu¨¢ndo ha de comenzarse a aplicar una nueva t¨¦cnica o un procedimiento terap¨¦utico o es responsabilidad de la Administraci¨®n la introducci¨®n de estas pruebas? ?Ha de actuar el m¨¦dico, en el seno de la medicina hospitalaria, siempre bajo su conciencia personal y no respetar la normativa legal existente, aunque ¨¦sta haya sido elaborada por un comit¨¦ de expertos previa consulta a sociedades cient¨ªficas y organismos sanitarios?

Nada m¨¢s lejos de nuestra intenci¨®n que defender la mala praxis m¨¦dica. Pero hay que insistir en que cualquier procedimiento m¨¦dico supone unos beneficios y unos riesgos, que aunque sean m¨ªnimos han de ser asumidos por el paciente y la sociedad lo ha de entender as¨ª. Puesto que estos riesgos, como hemos dicho, son inevitables, ?debe el sistema sanitario indemnizar siempre a los pacientes por el da?o causado a pesar de haberse empleado todas las t¨¦cnicas disponibles y actuando con arreglo a una buena pr¨¢ctica m¨¦dica? Si esto fuera as¨ª se puede llegar a plantear la indemnizaci¨®n por cualquier efecto no deseado originado, por ejemplo, por una simple aspirina o por antibi¨®ticos. La sociedad ha de preguntarse si est¨¢ dispuesta a financiar, con los recursos derivados de sus impuestos, el elevado coste econ¨®mico que la expansi¨®n de este tipo de medicina defensiva supondr¨ªa.

Para finalizar, conviene se?alar que jam¨¢s en la historia de la medicina se ha dispuesto de sangre tan fiable y segura como la que se transfunde en la actualidad, y que a pesar de estos problemas los m¨¦dicos seguiremos desarrollando nuestra actividad asistencial e investigadora para ofrecer a la sociedad la medicina m¨¢s eficaz y segura con los medios a nuestro alcance.