El nuevo medico de cabecera

Hubo un periodo en que la actividad del m¨¦dico general se reduc¨ªa a poco m¨¢s que tratar una gripe, extender recetas y dar partes de baja laboral. Al m¨ªnimo problema, se enviaba al paciente al especialista. Pero este panorama empez¨® a cambiar en los a?os ochenta con la reforma de la atenci¨®n primaria: aparecen los primeros centros de salud y nace la figura del m¨¦dico de familia. Se pretende as¨ª recuperar y mejorar la imagen cl¨¢sica del m¨¦dico de cabecera a partir de tres ideas: dotarle de un alto grado de formaci¨®n cient¨ªfica, favorecer su trabajo en equipo e instarle a crear una relaci¨®n personalizada con el paciente.En las postrimer¨ªas de la II Guerra Mundial, muchos pa¨ªses occidentales asisten al gran desarrollo de la medicina hospitalaria. Espa?a sube a este tren en los a?os sesenta y setenta. Comienzan a surgir entonces las especialidades m¨¦dicas y en 1978 se crea la v¨ªa MIR (m¨¦dico interno residente) como ¨²nico sistema de formaci¨®n de especialistas. Paralelamente a esta fascinaci¨®n que ejerce el hospital, la medicina general va sufriendo un notable deterioro en su imagen, produci¨¦ndose un importante desfase entre los dos grandes escalones de la sanidad: la atenci¨®n primaria y la asistencia hospitalaria.

El m¨¦dico rural es quien m¨¢s experimenta este desfase, al quedar aislado y sin apenas acceso a los ¨²ltimos avances diagn¨®sticos y terap¨¦uticos; aunque, curiosamente, sigue conservando en gran medida su prestigio, sobre todo por mantener el acercamiento a sus pacientes.

"El gran toque de atenci¨®n lo da, en los setenta, la Organizaci¨®n Mundial de la Salud en su conferencia de Alm¨¢ At¨¢, al dejar claro la importancia que tiene la atenci¨®n primaria como pilar del sistema nacional de salud", afirma Jos¨¦ Ram¨®n V¨¢zquez D¨ªaz, presidente de la Sociedad Espa?ola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC).

Derechos adquiridos

El gran protagonista de esta nueva andadura es el m¨¦dico de familia, que nace de la creaci¨®n en 1978 de la especialidad de medicina familiar y comunitaria. Una especialidad, a la que se accede v¨ªa MIR y cuya primera promoci¨®n sale en 1982, tras los dos a?os de formaci¨®n hospitalaria y un a?o en un centro de salud. A los m¨¦dicos generales que ya estaban ejerciendo se les da la opci¨®n de tener la especialidad acreditando cinco a?os de experiencia y superando un curso de formaci¨®n. Actualmente, existen unos 25.000 m¨¦dicos de cabecera en atenci¨®n primaria del sector p¨²blico en todo el territorio nacional, de los que el 40% son m¨¦dicos de familia, por v¨ªa MIR o por derechos adquiridos.Como recuerda Garc¨ªa Encabo, coordinador general del Insalud, actualmente la atenci¨®n primaria resuelve el 95% de los problemas de salud. "Es, generalmente, la primera puerta de entrada a la sanidad, y en gran medida canaliza el acceso a los hospitales. En Espa?a tenemos la frecuentaci¨®n de visita al hospital m¨¢s baja de Europa".

Para Ignacio Burgos, presidente de la Sociedad Espa?ola de Medicina General, la mejora de la atenci¨®n primaria es un hecho que nadie discute. "Ha ganado mucho en eficiencia", advierte, "pero todav¨ªa nos falta avanzar en agilidad. Los m¨¦dicos estamos cada vez mejor preparados y disponemos de buenos medios. Sin embargo, no gozamos de la autonom¨ªa que deber¨ªamos tener en relaci¨®n con nuestro cometido". Cita el ejemplo siguiente: "Si yo considero que mi paciente necesita una gastroscopia, tengo que enviarle con un informe al especialista, y ¨¦ste dicidir¨¢. Con ello, el enfermo tiene que esperar a que le reciba el gastroenter¨®logo y luego soportar otra espera para la prueba. Los m¨¦dicos de cabecera s¨®lo podemos pedir directamente una anal¨ªtica no compleja, radiograf¨ªas y ecograf¨ªa abdominal".

Tanto Burgos como V¨¢zquez D¨ªaz indican que el m¨¦dico rural se encuentra a veces con serias dificultades de medios, que debe suplir con grandes dosis de es fuerzo y entrega: "La medicina rural", coinciden ambos, "sigue siendo muy vocacional y es la que menos ha sufrido la deshumanizaci¨®n de que tantas veces ha sido tildada la medicina actual. Hay que a?adirle la preocupaci¨®n del m¨¦dico rural por la actualizaci¨®n de sus conocimientos. Todos los facultativos de atenci¨®n primaria conocemos a m¨¦dicos rurales que renuncian a un fin de semana o recorren 150 kil¨®metros, ida y vuelta, en una tarde para asistir a un curso".

La reforma de la atenci¨®n primaria, que a¨²n no se ha completado, ha llevado parejo un cambio en la estructura y ordenaci¨®n de los recursos sanitarios. Se ha pasado del ambulatorio, donde conviv¨ªa el m¨¦dico de cabecera con los especialistas, en horario restringido de dos horas, al centro de salud, en el que el m¨¦dico de familia est¨¢ integrado en un equipo de trabajo durante unas siete horas y media. De ellas, cinco las dedica a pasar consulta, ma?ana y tarde, y el resto al estudio en equipo de casos cl¨ªnicos, visita domiciliaria y formaci¨®n.

Seg¨²n Manuel Garc¨ªa Encabo, esta reforma ha permitido hasta el momento dar cobertura al 70% de la poblaci¨®n espa?ola, salvando las diferencias que hay entre las distintas comunidades aut¨®nomas que tienen transferidas las competencias sanitarias. En Catalu?a, por ejemplo, ese porcentaje es de los m¨¢s bajos, situ¨¢ndose en torno al 47%.

Equipos de trabajo

Los equipos de atenci¨®n primaria de los centros de salud est¨¢n integrados por m¨¦dicos de familia, pediatras, ATS, matronas, fisioterapeutas, psic¨®logos y trabajadores sociales. En pueblos donde por su reducido n¨²mero de habitantes no existe centro de salud, hay un consultorio con un m¨¦dico de cabecera y un ATS. En los n¨²cleos de menos de cien habitantes se atiende la consulta por demanda y visita peri¨®dica."El siguiente paso", cuenta Garc¨ªa Encabo, "es el centro de especialistas, que popularmente se sigue llamando ambulatorio. De hecho, el ambulatorio de antes todav¨ªa contin¨²a existiendo para atender a esa parte de poblaci¨®n a la que a¨²n no ha llegado el centro de salud".

Jos¨¦ Ram¨®n V¨¢zquez D¨ªaz, que trabaja como m¨¦dico de familia en un centro de salud de Santa Cruz de Tenerife, explica: "La filosof¨ªa del centro de salud es trabajar en equipo, manteniendo una relaci¨®n lo m¨¢s personalizada posible con el paciente. Nos ocupamos de educaci¨®n sanitaria, planificaci¨®n familiar, control ginecol¨®gico rutinario, embarazos sin riesgo, vacunaciones. Y por la dimensi¨®n comunitaria del nuevo enfoque, se tiene en cuenta al paciente siempre en relaci¨®n con la comunidad y el medio de vida en que se desenvuelve".