Para enfocar la financiaci¨®n p¨²blica de medicamentos

El pasado martes se hizo efectivo el Real Decreto 1663/1998 que excluye ciertas especialidades farmac¨¦uticas de la financiaci¨®n p¨²blica caracter¨ªstica de nuestro Sistema Nacional de Salud. Su discusi¨®n en el ¨¢mbito pol¨ªtico y en los medios de comunicaci¨®n ha sido m¨¢s que acalorada. Incluso asistimos a una ruptura del consenso, tradicional aqu¨ª, entre gobierno central y comunidades aut¨®nomas, con pol¨ªticas ya iniciadas que, junto a otras, anticipan, quiz¨¢s, para Espa?a futuros "Estados aut¨®nomos del Bienestar" con prestaciones diferentes.Este debate -a pesar de que en 1993 ya se promulgara y fuera piedra de esc¨¢ndalo el primer real decreto de este tipo- ha puesto en cuesti¨®n los propios principios de nuestra prestaci¨®n farmac¨¦utica, y a ellos voy a dedicar estas reflexiones. Me voy a limitar adem¨¢s a la pregunta ?qu¨¦ se financia con fondos p¨²blicos?, dejando para mejor ocasi¨®n la interrogaci¨®n ?qui¨¦n paga?, ?s¨®lo el sector p¨²blico, o los pacientes contribuyen tambi¨¦n al recibir los medicamentos?

Lo primero que hay que recordar es que el sistema actual ya fue definido en la Ley General de Sanidad de 1986 y en la Ley del Medicamento de 1990. El principio es que el Sistema Nacional de Salud sufrague los medicamentos, pero selectivamente, dejando abiertas las posibilidades de excluir productos ya comercializados o de no incluir los de nueva comercializaci¨®n cuando se cumplen ciertos criterios que se establecen con mucha amplitud.

Despu¨¦s de las caracter¨ªsticas de medicamentos y enfermos, los criterios m¨¢s importantes son que el precio ofertado por la empresa farmac¨¦utica sea demasiado alto, que los medicamentos est¨¦n indicados para s¨ªndromes menores y que su eficacia terap¨¦utica sea discutible. Los dos ¨²ltimos son los que fundamentan los dos decretos que hasta ahora han excluido productos. El criterio del precio se aplica d¨ªa a d¨ªa al tramitarse la autorizaci¨®n de los medicamentos de nueva comercializaci¨®n y su financiaci¨®n p¨²blica.

Este sistema es m¨¢s flexible que la lista "positiva" del Seguro Obligatorio de Enfermedad all¨¢ por los a?os cuarenta y cincuenta (s¨®lo los medicamentos enumerados en un petitorio eran pagados con fondos p¨²blicos, sin contribuci¨®n de los enfermos) y menos derrochador que el de la Ley de Seguridad Social de 1963, que indiscriminadamente pagaba todos los medicamentos comercializados para todos (aunque con una inicialmente peque?a contribuci¨®n de los no pensionistas).

Las razones que avalan la actual financiaci¨®n selectiva frente a la indiscriminada anterior son claras. Una es de orden t¨¦cnico. La ha expresado la Organizaci¨®n Mundial de la Salud, que pone de relieve que hay medicamentos menos esenciales que otros. Algunos medicamentos salvan todos los d¨ªas miles de vidas. Otros s¨®lo nos proporcionan un confort adicional. Esta gradaci¨®n impone establecer prioridades entre medicamentos (y en relaci¨®n con otros servicios sanitarios) y concentrar los recursos disponible en los prioritarios.

Es la raz¨®n de la eficiencia, que no s¨®lo exige que con los recursos p¨²blicos hagamos algo positivo o bueno, sino adem¨¢s que los empleemos en la mejor alternativa posible. Y alternativas de gasto m¨¢s eficientes que los medicamentos para s¨ªntomas o s¨ªndromes menores parece que tenemos unas cuantas en nuestro Sistema Nacional de Salud. Por ejemplo, la prevenci¨®n y detecci¨®n de formas de c¨¢ncer que, seg¨²n estudios recientes, demasiadas veces se diagnostican al acudir el enfermo a los servicios de urgencias, cuando ya es demasiado tarde; o la cobertura total de las vacunaciones; o la salud bucodental; o la prevenci¨®n en serio del tabaquismo y el alcoholismo, etc¨¦tera.

Hay una tercera raz¨®n estrictamente econ¨®mica. Si el Sistema Nacional de Salud es el comprador, no tiene sentido impedirle seleccionar los medicamentos a financiar cuando hay varias alternativas que difieren en sus condiciones econ¨®micas. Con financiaci¨®n indiscriminada, sus manos est¨¢n atadas frente a las empresas farmac¨¦uticas. Con financiaci¨®n selectiva, su poder de negociaci¨®n se acrecienta extraordinariamente. Adem¨¢s, se est¨¢n produciendo fusiones de las empresas farmac¨¦uticas que no s¨®lo aumentan su tama?o, sino que tambi¨¦n, y por primera vez, extienden a diversos submercados, m¨¢s all¨¢ de unos pocos campos de especializaci¨®n, su poder de monopolio, entre otras cosas para acumular m¨¢s fuerza en las negociaciones con las administraciones que cada vez gestionan mejor. Esto lleva a considerar con gran preocupaci¨®n cualquier ruptura del "frente comprador".

No es extra?o, entonces, a la vista de estas tres razones, que la financiaci¨®n indiscriminada que tuvimos en Espa?a hasta 1993 sea desconocida no s¨®lo en Europa, sino en el mundo entero. Incluso tras los dos decretos, la amplitud y generosidad de la prestaci¨®n farmac¨¦utica espa?ola siguen sin tener parang¨®n.

La tesis de la futilidad de estas medidas no pod¨ªa por menos de esgrimirse. Se dice que no sirven para nada, que no ahorran porque los m¨¦dicos recetar¨¢n otras medicinas incluso m¨¢s caras. Me parece que este efecto no debe ser achacado al nuevo sistema, sino a una definici¨®n imperfecta de las enfermedades o s¨ªntomas para los que est¨¢n indicadas, o a una prescripci¨®n inadecuada. Por el contrario, estas medidas contribuyen a resolver estos problemas, pues al acotar el espectro de los productos incluidos en la prestaci¨®n farmac¨¦utica, aportan claridad y reducen la cantidad de informaci¨®n que los m¨¦dicos y farmac¨¦uticos deben dominar. Es cierto que no es f¨¢cil asociarles ahorros concretos, pero es que se trata de un principio general b¨¢sico de la organizaci¨®n de la prestaci¨®n farmac¨¦utica, cuyo influjo positivo se despliega en todos sus aspectos y de forma permanente. No es tampoco la ¨²nica dimensi¨®n de la pol¨ªtica de control del gasto farmac¨¦utico, pero es uno de sus pilares.

Los cr¨ªticos de la financiaci¨®n selectiva podr¨ªan mover su diana sin mucha dificultad. Una de las caracter¨ªsticas b¨¢sicas del Estado del Bienestar es que no es viable sin un Estado fuerte. Los Estados fuertes, adem¨¢s de gastar, son capaces de dise?ar las reglas del juego. Una alternativa a la financiaci¨®n de los medicamentos de segunda fila es mejorar la eficiencia de sus mercados haci¨¦ndolos m¨¢s competitivos, por ejemplo, promoviendo los gen¨¦ricos o la competencia entre las farmacias.

Para terminar, una valoraci¨®n pol¨ªtica. Estando en la oposici¨®n, tanto el PP (1993) como el PSOE (1998) se han desga?itado -a veces llegando a odiosos extremos populistas- contra los antip¨¢ticos decretos de financiaci¨®n selectiva. Estando en el gobierno, tanto el PSOE (1993) como el PP (1998) los han aprobado. Con el enfoque adecuado, puede pensarse que ambos han estado a la altura de sus responsabilidades.