Los peligros que esconde el hospital

La medicina libra cada d¨ªa una ingente batalla contra la muerte y la enfermedad y en much¨ªsmos casos sale victoriosa. Pero ingresar en un hospital tambi¨¦n supone un riesgo. En el caso de los hospitales espa?oles, 7 de cada 100 pacientes ingresados adquirir¨¢n una infecci¨®n en el propio centro y algunos, como los tres pacientes que contrajeron legionella en el hospital Miguel Servet de Zaragoza, morir¨¢n a causa de ella. Pero la suerte del paciente tambi¨¦n depender¨¢ de la pericia del equipo. Un estudio acaba de demostrar que la mortalidad de los equipos m¨¢s experimentados puede ser hasta un 80% inferior.

Cuando un paciente ingresa en un hospital con una patolog¨ªa muy grave, adem¨¢s de preguntar sobre las posibilidades de curaci¨®n que tiene su enfermedad, deber¨ªa recabar datos tan importantes como la tasa de infecciones hospitalarias que tiene ese centro en concreto, si dispone o no de servicio de medicina preventiva o cu¨¢l es el ¨ªndice de mortalidad y de incidencias del equipo m¨¦dico que le va a atender, especialmente si va a precisar de alguna intevenci¨®n quir¨²rgica. Porque la evoluci¨®n de su patolog¨ªa no s¨®lo va a depender del arsenal terap¨¦utico que la medicina disponga para su caso, sino de factores ambientales, organizativos y de experiencia del equipo profesional. La tasa de mortalidad en intervenciones concretas var¨ªa mucho de un hospital a otro seg¨²n un estudio del Sloan Katering Cancer Center de Nueva York y como ha puesto de manifiesto otro estudio realizado en Catalu?a, no todos act¨²an de la misma manera: algunos hospitales catalanes operan de apendicitis hasta cuatro veces m¨¢s que otros.Los factores ambientales no son despreciables. Uno de cada ocho pacientes que ingresa en un hospital contraer¨¢ una infecci¨®n. Dicho de otra forma, de todos los pacientes que en un momento determinado se encuentran ingresados en un hospital aquejados de neumon¨ªa, una cuarta parte la ha contra¨ªdo en el propio hospital. La tasa de infecciones hospitalarias se ha reducido del 8,4% en 1990 al 6,9% en 1997 seg¨²n el estudio EPINE (Estudio de Prevalencia de la Infecci¨®n Nosocomial en Espa?a). Este descenso es considerado muy positivo por el director del estudio, Josep Vaqu¨¦, porque se produce a pesar de que en los ¨²ltimos a?os est¨¢n aumentando las condiciones para que crezcan, entre otras el aumento de pacientes que ingresan con enfermedades m¨¢s graves y tambi¨¦n los que sufren varias patolog¨ªas asociadas.

El informe Ayliffe, considerado una referencia en esta materia, indica que hay un m¨ªnimo de infecciones hospitalaria, que situ¨²a en torno al 7%, muy dif¨ªcil reducir porque cualquier mejora exigir¨ªa tales inversiones que no estar¨ªa justificada.

Experiencia

Pero el riesgo de infecci¨®n no es el mismo en todos los departamentos. La tasa de infecci¨®n en la UCI es de un 30%. "La raz¨®n es que se trata de enfermos muy graves y con pocas defensas", explica Josep Vaqu¨¦. El primer factor de infecci¨®n son las sondas, por eso las m¨¢s frecuentes son las urinarias, seguidas de las respiratorias y las quir¨²rgicas. Jer¨®nimo Pach¨®n D¨ªaz, que present¨® el pasado d¨ªa 28 el estudio EPINE en C¨®rdoba, precisa que "en la mayor¨ªa de los casos existe un tratamiento sencillo, eficaz y de escasa duraci¨®n". En la mayor¨ªa de los casos, pero no en todos porque uno de cada cien pacientes que ingresa en un hospital, muere a causa de una infecci¨®n nosocomial. Es cierto que muchos de ellos son pacientes de edad muy avanzada y muy debilitados, pero es la infecci¨®n la que les mata.El humano es otro importante factor de riesgo cuando se ingresa en un hospital. Y la experiencia es el m¨¢s importante de los factores humanos. Un estudio retrospectivo realizado por investigadores del Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York ha analizado lo ocurrido con 5.013 pacientes oncol¨®gicos sometidos a operaciones complejas. Los resultados, publicados en el ¨²ltimo Journal of American Medical Asociation (JAMA), indica que el ¨ªndice de mortalidad en los hospitales con mayor experiencia en alg¨²n tipo de intervenci¨®n quir¨²rgica es entre un 40% y un 80% m¨¢s bajo que el de otros centros con menor volumen de actividad.

Por ejemplo, en el caso de las pancreatectom¨ªas, la mortalidad fue del 12,9% en los hospitales con escaso volumen de intervenciones, frente al 5,8% en los que ten¨ªan un volumen elevado. En la extracci¨®n de es¨®fago las diferencias es a¨²n mayor: 17% frente al 5,8%.

"El tratamiento quir¨²rgico se perfecciona con la pr¨¢ctica. Cuanto m¨¢s experiencia tenga el cirujano, m¨¢s oporunidades de curaci¨®n tendr¨¢ el paciente", indica Murray Brennan, coautor del estudio, quien recomienda que las intervenciones m¨¢s complejas se concentren en unos pocos hospitales.

Apendicitis

El problema es que nadie aprende ense?ado y siempre hay una primera vez para cualquier t¨¦cnica. "Sabemos que hay una curva de aprendizaje que es inevitable y lo que tenemos que hacer es que tanto el aprendizaje como la introducci¨®n de t¨¦cnicas nuevas se haga en las condiciones de menor riesgo posible, pero nunca se puede eliminar del todo", afirma Albert Jovell, de la Agencia de Evaluaci¨®n de Tecnolog¨ªas M¨¦dicas de Catalu?a. M¨¢s dif¨ªcil de evaluar es el riesgo derivado de las disfunciones organizativas. Un estudio realizado por Elisabet Jan¨¦ en 26 hospitales catalanes encuentra diferencias no justificadas en el tratamiento de las patolog¨ªas que analiza. Por ejemplo, que en determinados hospitales, un paciente con sospecha de apndicitis tiene cuatro veces m¨¢s posibilidades de acabar en el quir¨®fano que otro. Y la apendicitis es una de las patolog¨ªas con menos incertidumbre. O se tiene o no se tiene. Un enalisis m¨¢s pormenorizado revel¨® que en muchos casos se hab¨ªa decidido operar sin un diagn¨®stico claro y en algunos hospitales, hasta el 30% de las apendicitis operadas no eran realmente apendicitis.Jan¨¦ considera que la variabilidad es una caracter¨ªstica intr¨ªnseca de la medicina pero que a partir de ciertos l¨ªmites, debe investigarse porqu¨¦ se producen las diferencias, pues pueden esconder o una mala pr¨¢ctica o defectos graves de funcionamiento.