Seis millones de pacientes acusan de fraude en EEUU a una aseguradora

Una de las mayores compa?¨ªas de seguros m¨¦dicos de Estados Unidos ha sido demandada por incentivar a los doctores para que negaran la cobertura de tratamientos a sus pacientes y los enga?aran diciendo que obedec¨ªan a razones m¨¦dicas cuando en realidad se trataba de ahorrar dinero a la aseguradora. La querella colectiva (Class Action Lawsuit), en representaci¨®n de los seis millones de miembros de Humana Incorporated, es la primera de las seis que se entablar¨¢n en pr¨®ximos d¨ªas contra otros gigantes de seguros m¨¦dicos, seg¨²n anunci¨® ayer el bufete que se hace cargo, algunos de cuyos abogados fueron los que obligaron a la industria del tabaco a pagar cientos de millones de indemnizaci¨®n a los Estados.La demanda, presentada el lunes por la tarde en Miami, alega que Humana escatimaba el dinero de los tratamientos sin importarle las necesidades m¨¦dicas de los asegurados. Para lograr sus objetivos, pagaba bonos a los m¨¦dicos que negaban pruebas, visitas a especialistas, intervenciones quir¨²rgicas u otros tratamientos, aunque fueran necesarios para la salud del paciente.

Los da?os que este "fraude organizado" ha causado en la salud de millones de pacientes son la base para la indemnizaci¨®n solicitada ahora ante el Tribunal Federal. Humana es una de las decenas de aseguradoras llamadas HMO (Health Maintenance Organization) que han proliferado en la ¨²ltima d¨¦cada en EEUU.

M¨¦dicos con comisi¨®n

A cambio de una prima baja, generalmente entre 75 y150 d¨®lares al mes, estas aseguradoras ofrecen cuidados m¨¦dicos y hospitalizaci¨®n dentro de la red de m¨¦dicos y centros que pertenecen al HMO. Todas las decisiones est¨¢n en manos del m¨¦dico de cabecera, que es el encargado de establecer cu¨¢nto se puede gastar la compa?¨ªa de seguros en cada paciente, limitando los tratamientos o simplemente neg¨¢ndolos. Esos m¨¦dicos de cabecera son los que reciben comisiones a fin de a?o, proporcionales al ahorro de costos que hayan logrado para la empresa de seguros.Los m¨¦dicos que no se presten a esa pol¨ªtica son despedidos, seg¨²n los colegios profesionales de m¨¦dicos que tambi¨¦n piden una reforma de las regulaciones de los HMO por creer que ellos tambi¨¦n est¨¢n afectados. El sistema se ha prestado a tantos abusos, que miles de pacientes a lo largo de EE UU se han quejado a las autoridades sanitarias. Esta situaci¨®n ha dado lugar a un proyecto de ley que se comienza a debatir esta semana en el Congreso.

Las demandas colectivas presentadas ahora pretenden presionar a los renuentes congresistas republicanos para que protejan los derechos de los enfermos. Hasta el momento, la industria de la salud no tiene obligaci¨®n en la mayor¨ªa de los casos de informar a los pacientes sobre sus decisiones internas. Adem¨¢s los contratos incluyen cla¨²sulas que impiden demandar individualmente a los HMO.