Enfermedad de Parkinson: realidades, retos y perspectivas

James Parkinson describi¨® la enfermedad que lleva su nombre en 1817. Durante siglo y medio los pacientes con enfermedad de Parkinson pod¨ªan ser diagnosticados pero no tratados eficazmente, por lo que el grado de incapacidad y la mortalidad era alta. A partir de los a?os cincuenta, el panorama comenz¨® a modificarse. En primer lugar se reconoci¨® que la degeneraci¨®n de la sustancia negra, un n¨²cleo situado bilateralmente en el tronco del enc¨¦falo, era la base an¨¢tomo-patol¨®gica de la enfermedad. Posteriormente, Hornikiewicks descubri¨® el d¨¦ficit de dopamina como principal caracter¨ªstica qu¨ªmica y pocos a?os m¨¢s tarde, a finales de los sesenta, Cotzias demostr¨® que la administraci¨®n de levodopa, que es el precursor natural de la dopamina, consegu¨ªa compensar la falta de dopamina intracerebral. Esta observaci¨®n, magn¨ªficamente representada en la pel¨ªcula Despertares, revolucion¨® la expectativa terap¨¦utica en neurolog¨ªa y cambi¨® por completo la situaci¨®n de la enfermedad de Parkinson.?Cu¨¢l es la situaci¨®n actual? El tratamiento con levodopa permite reponer los niveles de dopamina en el estriado, regi¨®n donde el d¨¦ficit es m¨¢ximo. La levodopa se administra asociada a otro f¨¢rmaco, la carbidopa o la benserazida (seg¨²n la presentaci¨®n comercial), que aumenta notablemente la cantidad de levodopa disponible en el sistema nervioso y reduce efectos secundarios tales como v¨®mitos, mareos, palpitaciones, etc¨¦tera.

El tratamiento con levodopa mejora sustancialmente la calidad de vida de los pacientes y ha disminuido sensiblemente la mortalidad, que es muy parecida a la de la poblaci¨®n normal. Sin embargo, el proceso neurodegenerativo, es decir, la p¨¦rdida de neuronas en la sustancia negra y en otras regiones del cerebro, sigue su curso lentamente progresivo. Consecuentemente, el d¨¦ficit de dopamina se incrementa y la capacidad de la levodopa para controlar adecuadamente y de forma estable los s¨ªntomas t¨ªpicos de la enfermedad de Parkinson (torpeza, rigidez y temblor) disminuyen. Surgen las fluctuaciones en la movilidad o fen¨®menos on-off, caracterizados por periodos de buena movilidad (on) pero contaminados por movimientos involuntarios, sucedidos por periodos de bloqueo (off), durante los cuales el enfermo se convierte en un ser dependiente.

Para evitar o aliviar estos problemas se han desarrollado varios f¨¢rmacos. Entre estos destacan los agonistas dopamin¨¦rgicos que intentan imitar la acci¨®n de la dopamina, pero de forma m¨¢s estable, y recientemente los inhibidores de la COMT. Concretamente la entacapona es el ¨²ltimo y m¨¢s id¨®neo de este grupo, por su buena tolerancia y capacidad de estabilizar los niveles de levodopa en sangre y por tanto reducir la variabilidad en la respuesta motora (on-off).

Cuando las estrategias farmacol¨®gicas son insuficientes se plantea el tratamiento quir¨²rgico, principalmente mediante cirug¨ªa del n¨²cleo subtal¨¢mico, aportaci¨®n reciente y de gran relevancia terap¨¦utica.El verdadero reto consiste en detener el proceso neurodegenerativo responsable, no s¨®lo de las complicaciones asociadas a la levodopa, sino tambi¨¦n de la aparici¨®n de desequilibrio y ca¨ªdas, dificultad para hablar y hasta demencia. Puede afirmarse que cualquier avance neurocient¨ªfico de importancia es aplicado sin dilaci¨®n al estudio de la enfermedad de Parkinson.

El reconocimiento de algunas anomal¨ªas gen¨¦ticas, entre las que destaca la mutaci¨®n del gen para la alfa-sinucle¨ªna, ha abierto una nueva y esperanzadora v¨ªa. Las neuronas del cerebro parkinsoniano probablemente mueren principalmente por apoptosis o muerte celular programada. Es posible que alteraciones tales como un defecto en la alfa-sinucle¨ªna o en la producci¨®n de energ¨ªa por las mitocondrias confiera una especial vulnerabilidad a las neuronas dopamin¨¦rgicas, por ejemplo a neurot¨®xicos end¨®genos iniciando el proceso de muerte neuronal. Es factible esperar que en los pr¨®ximos a?os existan tratamientos, a trav¨¦s de la terapia g¨¦nica y la microcirug¨ªa, capaces de bloquear la ap¨®ptosis y comenzar, de verdad, la cuenta atr¨¢s para conseguir la curaci¨®n.

Jos¨¦ A. Obeso es neur¨®logo de la Unidad de Trastornos del Movimiento en la Cl¨ªnica Universitaria de Navarra.