Las historias cl¨ªnicas salen de la fortaleza m¨¦dica El Parlamento de Catalu?a regula por ley el derecho del paciente a acceder a sus informes m¨¦dicos

Cuando la atenci¨®n m¨¦dica es eficaz y no hay errores, nadie se acuerda de la historia cl¨ªnica. Pero si se produce una negligencia o el paciente considera que no ha recibido una atenci¨®n correcta y solicita el informe para verificar el tratamiento recibido, los centros sanitarios reaccionan a la defensiva. La mayor¨ªa de las veces, la historia cl¨ªnica s¨®lo sale de la fortaleza m¨¦dica bajo orden judicial. Ante esta situaci¨®n, las fuerza pol¨ªticas catalanas se han puesto de acuerdo para aprobar este mes una ley auton¨®mica que har¨¢ efectivo el derecho del paciente a acceder a su historia m¨¦dica. Las asociaciones de usuarios reclaman que el Ministerio de Sanidad adopte medidas para que los pacientes del resto de Espa?a gocen del mismo derecho. Sin embargo, la ministra Celia Villalobos ha disuelto un grupo de expertos que se ven¨ªa reuniendo para preparar un texto legislativo y hac¨ªa la misma petici¨®n.

Menos denuncias

Aunque la Ley General de Sanidad de 1986 y un real decreto de 1995 reconocen en Espa?a el derecho de los pacientes a acceder a su propia historia cl¨ªnica, no se ha desarrollado con car¨¢cter general. Un decreto del Gobierno vasco de 1998 fue el primer paso para sacar las historias cl¨ªnicas del exclusivo control de los m¨¦dicos, pero aunque esta norma regula con minuciosidad c¨®mo debe ser un historial m¨¦dico, no reconoce plenamente que el titular del derecho a la informaci¨®n es el paciente. La normativa vasca declara que la informaci¨®n es confidencial y s¨®lo permite el acceso de los pacientes por motivos asistenciales, aunque la decisi¨®n final queda a criterio del director m¨¦dico del centro.El resultado de esta falta de desarrollo de la ley de sanidad es que, hasta ahora, la mayor parte de los centros y un amplio sector de los m¨¦dicos o niegan directamente el acceso a la historia cl¨ªncia o ponen enormes dificultades para facilitarla, como ha puesto de manifiesto el ¨²ltimo informe del Defensor del Pueblo. Es decir, la normativa, por generalista y poco concreta, deja m¨¢rgenes para obstruir su aplicaci¨®n.

Comisi¨®n de expertos

?ste es el motivo por el que el consejero catal¨¢n de Sanidad, Eduard Rius, avala la nueva ley, que ha sido propuesta por consenso de todos los partidos pol¨ªticos del Parlamento catal¨¢n: "Daremos rango normativo y espec¨ªfico a un principio que mejora la calidad asistencial y los derechos de informaci¨®n del paciente", dice.

As¨ª pues, los centros asistenciales p¨²blicos y privados de Catalu?a deber¨¢n abrir sus archivos. Superado el recelo corporativo a facilitar esta documentaci¨®n, los colegios profesionales de m¨¦dicos y abogados coinciden en que la medida, al mejorar la informaci¨®n, puede reducir el n¨²mero de denuncias por negligencia. Ambos colectivos valoran que la nueva ley tambi¨¦n defina con detalle el contenido de las historias cl¨ªnicas, su utilizaci¨®n, conservaci¨®n y custodia, en la l¨ªnea de lo que ya establece la sanidad vasca."El paciente tiene derecho a la documentaci¨®n de la historia cl¨ªnica, as¨ª como a obtener una copia de los datos que figuran en ella, y corresponde a los centros sanitarios regular el procedimiento para garantizar el acceso". El proyecto de ley hace extensivo este derecho a cualquier persona que, debidamente acreditada, represente al paciente.

La normativa se ha elaborado con el benepl¨¢cito del Colegio de M¨¦dicos de Barcelona, que en su tr¨¢mite parlamentario ha influido para acotar este acceso a lo que denominan "informaci¨®n objetiva". "Este acceso del paciente a la informaci¨®n de la historia cl¨ªnica nunca podr¨¢ ser en perjuicio del derecho de terceros a la confidencialidad de sus datos, ni del derecho de los profesionales que hayan intervenido en su elaboraci¨®n, que podr¨¢n invocar la reserva de sus observaciones, apreciaciones o anotaciones subjetivas", dice la futura ley.

En opini¨®n de Jaume Pedr¨®s, secretario del Colegio de M¨¦dicos de Barcelona, "esta matizaci¨®n era necesaria para que las anotaciones sobre conflictos familiares o circunstancias privadas de personas relacionadas con el paciente no sean reveladas sin m¨¢s". Para los m¨¦dicos tambi¨¦n es importante que algunas interpretaciones escritas del profesional sobre el car¨¢cter o las actitudes del paciente no le sean facilitadas. "El enfermo podr¨ªa sentirse molesto y crear¨ªa conflictos innecesarios", se?ala Pedr¨®s.

Por su parte, los abogados consideran que la norma es suficiente para satisfacer la necesidad de informaci¨®n de los usuarios y la calidad de su asistencia letrada. Creen que el acceso a las historias cl¨ªnicas rebajar¨¢ el "crecimiento vegetativo" de los litigios. "Mucha gente plantea reclamaciones y espera que accediendo al historial asistencial encontrar¨¢ cosas que despu¨¦s no existen", explica Josep Corbella, portavoz de la secci¨®n de Derecho Sanitario del Colegio de Abogados de Catalu?a. Rius destaca que a partir de ahora los profesionales trabajar¨¢n con m¨¢s seguridad, ya que tambi¨¦n se define con exactitud el propio concepto de historia cl¨ªnica y todos los elementos que ¨¦sta debe contener.

El proyecto de ley define la historia cl¨ªnica como el conjunto de documentos relativos al proceso asistencial de cada enfermo identificando a los m¨¦dicos y al resto de los profesionales asistenciales que han intervenido. Adem¨¢s, da un a?o de plazo para que no exista m¨¢s de una historia m¨¦dica por paciente en cada centro y apunta la necesidad de aprovechar las nuevas tecnolog¨ªas para llegar a la historia ¨²nica para todos los centros que lo atiendan.

Respecto a su contenido, la historia cl¨ªnica har¨¢ constar los datos de identificaci¨®n del enfermo, los cl¨ªnico-asistenciales y los informes sociales, si fuera el caso. Esto incluye, entre otras cuestiones, los antecedentes familiares y personales fisiol¨®gicos y patol¨®gicos; descripci¨®n de la enfermedad o problema de salud; los resultados de los procedimientos cl¨ªnicos, con los correspondientes dict¨¢menes de los ex¨¢menes especializados, as¨ª como las hojas de interconsulta, las de tratamiento m¨¦dico, de alta voluntaria, necropsia, de informaci¨®n al paciente sobre el diagn¨®stico y el planteamiento terap¨¦utico prescrito, etc¨¦tera.

Desde el Servicio Unificado de Gesti¨®n de Responsabilidad Civil de las Instituciones Sanitarias -una asesor¨ªa legal ligada al Instituto Catal¨¢n de la Salud que filtra las denuncias de sus centros y decide si se debe pactar o litigar-, el abogado Jos¨¦ ?ngel Ma?oso ve el nuevo texto como un paso importante para que los jueces entiendan qu¨¦ pueden esperar de la historia m¨¦dica: "La nueva regulaci¨®n nos permitir¨¢ manejar un documento lo m¨¢s homog¨¦neo y riguroso posible".

La Uni¨®n de Consumidores de Espa?a (UCE), la Organizaci¨®n de Consumidores y Usuarios (OCU) y la Asociaci¨®n del Defensor del Paciente (Adepa) vuelven ahora su mirada hacia el Ministerio de Sanidad para que no se quede atr¨¢s y apruebe de una vez una normativa que, como la catalana, haga efectivo el derecho del paciente a acceder a su propia historia cl¨ªnica.

La OCU y la Adepa manifiestan que la mayor¨ªa de las reclamaciones m¨¦dicas que reciben en sus oficinas tienen que ver con la dificultad de obtener la historia cl¨ªnica. Iliana Izverniceanu, portavoz de la OCU, afirma que su entidad debe "insistir mucho" para que el usuario pueda obtener alguna informaci¨®n. Carmen Flores, presidenta de la Adepa, critica que "los m¨¦dicos siempre se ponen de u?as a la hora de facilitar toda la documentaci¨®n". Rafael Urrialde, vocal del Consejo Nacional del Insalud por la UCE, entiende que las dos principales lagunas de la normativa espa?ola son que "no obliga a la sanidad privada a dar acceso a los informes m¨¦dicos y que no estipula qu¨¦ pasa cuando el paciente fallece".

Durante la legislatura anterior, el entonces ministro de Sanidad, Jos¨¦ Manuel Romay Beccar¨ªa, cre¨® un grupo de expertos en informaci¨®n y documentaci¨®n cl¨ªnica que present¨® un detallado informe, considerado la base de un proyecto de ley sobre la materia. Hoy, este grupo ha sido disuelto y, seg¨²n diferentes fuentes consultadas, la nueva ministra, Celia Villalobos, no ha tomado ninguna iniciativa para presentar en las Cortes una normativa que satisfaga las demandas de las asociaciones de usuarios.El jefe de gabinete del anterior equipo ministerial, Diego Mart¨ªnez, recordaba hace poco en una revista especializada algunas de las consideraciones del grupo de expertos. ?stos advert¨ªan de que la ausencia de una ley espec¨ªfica sobre las historias cl¨ªnicas "es el origen de muchos de los conflictos y las discrepancias que se producen en su tratamiento legal y, en consecuencia, motivo habitual de inseguridad en el mundo sanitario". El informe propon¨ªa que una nueva normativa, que abarcase tambi¨¦n al sector privado, reconociera el acceso del paciente a "los datos que sobre su estado de salud est¨¢n recogidos en al historia cl¨ªnica, con la necesaria limitaci¨®n para salvaguardar el car¨¢cter confidencial de los datos de terceras personas".