Rehabilitaci¨®n para corazones rotos
El tratamiento reduce un 20% la mortalidad tras un infarto, pero s¨®lo un 3% de los enfermos accede a ¨¦l
La OMS define la rehabilitaci¨®n cardiaca como el 'conjunto de medidas necesarias para asegurar a los cardi¨®patas una condici¨®n f¨ªsica, mental y social ¨®ptimas, que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como les sea posible en la sociedad'. Este sistema terap¨¦utico es beneficioso para todos los enfermos cardiacos: patolog¨ªa coronaria (angina de pecho e infarto de miocardio, angioplastia coronaria y cirug¨ªa coronaria), valvulopat¨ªas de origen reum¨¢tico, lesiones cong¨¦nitas intervenidas, insuficiencia cardiaca y trasplante. No obstante, la indicaci¨®n estrella es el infarto de miocardio.
'La rehabilitaci¨®n cardiaca tambi¨¦n est¨¢ indicada en personas asintom¨¢ticas con factores de riesgo cardiovascular, esto es, colesterol elevado y alteraciones de los l¨ªpidos, hipertensi¨®n, obesidad, diabetes, tabaquismo y sedentarismo. Se ha observado en numerosos estudios que este tipo de tratamiento act¨²a directamente sobre estos factores y reduce significativamente el riesgo coronario', apunta el cardi¨®logo Esteban Garc¨ªa Porrero, responsable de la unidad de rehabilitaci¨®n cardiaca del hospital p¨²blico de Le¨®n, que est¨¢ abierta desde 1996 y atiende a una media anual de 70 pacientes.
Esta unidad, a semejanza de las iniciativas ya empredidas en otras ciudades espa?olas, va a acometer en breve un proyecto en colaboraci¨®n con la atenci¨®n primaria, de tal forma que en este primer escal¨®n de la sanidad p¨²blica puedan ser rehabilitados los pacientes de bajo riesgo y contin¨²en el tratamiento cr¨®nico los rehabilitados inicialmente en la unidad hospitalaria. Tambi¨¦n, al igual que algunas de sus hom¨®logas, fomenta y coordina la creaci¨®n de club de pacientes para realizar rehabilitaci¨®n cardiaca, que cuentan con el apoyo de los ayuntamientos.
'El gran reto para la adherencia a este tratamiento', dice Garc¨ªa Porrero, 'es cuando el paciente abandona las visitas a la unidad. Durante los meses que permanece acudiendo a ¨¦sta, el cumplimiento terap¨¦utico es excelente, pero se han hallado abandonos en la tercera fase, cuando debe seguir s¨®lo haciendo ejercicio y someti¨¦ndose a unas pautas higi¨¦nico-diet¨¦ticas para el control de los factores de riesgo cardiovascular. De ah¨ª la importancia de que las unidades hospitalarias salgan de alg¨²n modo a la atenci¨®n primaria'. El ejercicio f¨ªsico es, seg¨²n este cardi¨®logo, el eje vertebrador de la rehabilitaci¨®n cardiaca. Pero ha de ser un ejercicio 'controlado por el personal sanitario y para el que previamente el paciente haya sido entrenado seg¨²n sus caracter¨ªsticas personales'.
A juicio de Garc¨ªa Porrero, que a partir del pr¨®ximo oto?o coordinar¨¢ la p¨¢gina web www.tucardiologo.com, que incluir¨¢ recomendaciones sobre rehabilitaci¨®n cardiaca y pautas de vida cardiosaludables dirigidas a los cardi¨®patas y a la poblaci¨®n general, 'nunca el paciente que tiene o ha sufrido un problema cardiaco debe hacer ejercicio f¨ªsico, aunque s¨®lo sea caminar, sin que haya sido orientado previamente por su cardi¨®logo o el personal rehabilitador'.
Un trabajo publicado el a?o pasado en Revista Latina de Cardiolog¨ªa por el m¨¦dico rehabilitador Ram¨®n Coll Art¨¦s, destaca que la 'pr¨¢ctica regular de ejercicio reduce el nivel de fibrilaci¨®n ventricular y el riesgo de muerte s¨²bita, al incrementar el tono vagal y disminuir la actividad del sistema nervioso-simp¨¢tico y la frecuencia cardiaca'. Seg¨²n este especialista, el ejercicio tambi¨¦n modifica favorablemente los factores de riesgo coronario, como el colesterol elevado, la hipertensi¨®n, la diabetes y la obesidad.
Beneficios para todos los cardi¨®patas
Si a comienzos de la d¨¦cada de 1990 apenas hab¨ªa en todo el territorio nacional cinco unidades de rehabilitaci¨®n cardiaca entre p¨²blicas y privadas, en la segunda mitad de la pasada d¨¦cada estas unidades especializadas registraron un gran impulso y actualmente el n¨²mero de ellas supera la veintena. La rehabilitaci¨®n cardiaca es un tratamiento multifactorial, en el que intervienen cardi¨®logos, m¨¦dicos rehabilitadores, fisioterapeutas, expertos en nutrici¨®n, psiquiatras, psic¨®logos, asistentes sociales y personal de enfermer¨ªa especializado. La unidad pionera y que ha tratado m¨¢s casos en Espa?a es la del hospital Ram¨®n y Cajal de Madrid, creada a finales de 1979 por el cardi¨®logo Jos¨¦ Mar¨ªa Maroto Montero, que sigue siendo su primer responsable. A lo largo de estos casi 22 a?os han pasado por ella 4.000 pacientes, 'cifra sensiblemente inferior a la de 5.200 enfermos cardiacos rehabilitados en Alemania s¨®lo en 1996', se lamenta Maroto. 'Estamos mucho mejor que hace 10 a?os', contin¨²a, 'cuando apenas pod¨ªa acceder a este tratamiento el 2% de los pacientes que lo necesitaban. Pero aun as¨ª hoy se beneficia s¨®lo el 3%, por lo que todav¨ªa nos queda mucho por hacer. Uno de los logros m¨¢s recientes es que acaba de firmarse un acuerdo por el que todos los centros privados de rehabilitaci¨®n cardiaca del territorio Insalud est¨¢n concertados con la Seguridad Social'. Dos metaan¨¢lisis (an¨¢lisis de un grupo de estudios), publicados en 1998 en
Journal American Medical Association
y en 1999 en
Circulation,
revelaron que la rehabilitaci¨®n cardiaca reduce en un 20% la mortalidad tras un episodio coronario. Otro trabajo, publicado en 1987 en
European Heart Journal,
ya hab¨ªa demostrado que el n¨²mero de complicaciones por muerte, necesidad de cirug¨ªa, reinfarto no fatal y angina inestable, era a los dos a?os de un primer evento coronario del 17% en el grupo sometido a rehabilitaci¨®n cardiaca, frente al 37% en el grupo control.
Un an¨¢lisis de coste-efectividad realizado por la unidad del Ram¨®n y Cajal, aparecido en 1996 en
Revista Espa?ola de Cardiolog¨ªa,
demostr¨® que la rehabilitaci¨®n cardiaca genera un ahorro significativo en los costes m¨¦dicos y sociales de los pacientes que sobreviven a un infarto. El ahorro por paciente rehabilitado al a?o de sufrir el infarto fue de 272.437 pesetas, mientras que a los seis a?os esa cantidad ascendi¨® a 2.415.220 pesetas. Mariano Hernaz de las Heras, presidente de Apacor (Asociaci¨®n de Pacientes Coronarios), de 67 a?os y jubilado 'por razones empresariales, que no m¨¦dicas', ha sobrevivido a tres infartos y, como apasionado defensor de la rehabilitaci¨®n cardiaca, sostiene que todos los espa?oles tributarios de este tratamiento deber¨ªan poder acceder a ¨¦l. 'Aunque parezca una paradoja, el infarto cambi¨® mi vida para mejor. Dej¨¦ de estar todo el d¨ªa trabajando con una gran tensi¨®n, comiendo mal y fumando sin parar, para tomarme las cosas con m¨¢s calma, disfrutar de la familia y los amigos, dejar de fumar, alimentarme bien y hacer ejercicio', cuenta este ex ejecutivo. Destaca que Apacor (91 405 31 83) existe para informar, apoyar y asesorar m¨¦dica y legalmente a todos los espa?oles que hayan sufrido un accidente coronario o que padezcan alguna enfermedad del coraz¨®n. Seg¨²n el m¨¦dico rehabilitador Ram¨®n Coll Art¨¦s, coordinador de la unidad de rehabilitaci¨®n cardiaca del hospital universitario Germans Trias i Pujol de Badalona (Barcelona), que lleva funcionando 11 a?os y atiende una media anual de 100 pacientes, este tratamiento se basa fundamentalmente en la pr¨¢ctica de ejercicio f¨ªsico (gimnasia y marcha), t¨¦cnicas de relajaci¨®n y terapias de grupo. Tambi¨¦n se imparten a los afectados charlas informativas sobre los factores de riesgo cardiovascular (hipertensi¨®n, colesterol alto, tabaquismo, diabetes, obesidad y sedentarismo) y pautas de vida sana. 'Ya pas¨® a la historia', advierte Coll Art¨¦s, 'la actitud de mantener en reposo y casi en vida vegetativa al paciente infartado. La rehabilitaci¨®n cardiaca pretende mantenerle activo en todos los sentidos, en el f¨ªsico, mental, sexual, laboral, etc¨¦tera. Se intenta reintegrar al paciente a su situaci¨®n anterior con unas pautas de vida m¨¢s saludables'. Consta de tres fases y los pacientes son catalogados en tres grupos de riesgo: bajo, medio y alto. Los de bajo riesgo suelen seguir un programa corto hospitalario y contin¨²an el tratamiento en el ¨¢mbito de la atenci¨®n primaria (acuerdos con centros de salud). Los de medio y alto riesgo desarrollan la dos primeras fases en el hospital. 'En un infarto no complicado el paciente es dado de alta en una semana, y aqu¨ª es cuando empieza la primera fase, que dura tres semanas, y en la que el paciente acude al hospital para hacer ejercicios respiratorios y diafragm¨¢ticos, recibe informaci¨®n sobre los factores de riesgo cardiovascular e inicia un programa de marchas paulatinamente creciente. Todo ello, de acuerdo con unas pruebas, como la de esfuerzo y la ecocardiograf¨ªa, que nos permiten establecer el tipo concreto de programa seg¨²n las caracter¨ªsticas de cada paciente', explica Coll Art¨¦s. La fase 2, que generalmente dura dos meses y se realiza en la unidad, consiste en tres visitas a la semana al gimnasio para realizar ejercicios f¨ªsicos controlados y dos para recibir pautas de relajaci¨®n y terapia de grupo bajo la supervisi¨®n de un psiquiatra. Esta fase se completa con una charla-coloquio semanal dirigida a pacientes y familiares. Seg¨²n el cardi¨®logo Juan Doxandabaratz, responsable del Centro Bihotz de San Sebasti¨¢n, concertado con el Departamento de Salud del Pa¨ªs Vasco, la fase 3, que se extiende de por vida, consiste en la realizaci¨®n regular de ejercicio f¨ªsico orientado por el personal rehabilitador, control de los factores de riesgo cardiovascular, adopci¨®n de pautas de vida cardiosaludables y visitas peri¨®dicas al cardi¨®logo.
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