Un descuido estrope¨® al menos 150 bolsas de sangre en Castell¨®n
Un refrigerador qued¨® abierto en el Centro de Transfusiones
Un descuido y el fallo del sistema de alarma en el Centro de Transfusiones de Castell¨®n obligaron el pasado mes de junio a desechar al menos 150 bolsas de sangre de un total de 400 que se encontraban almacenadas para su distribuci¨®n. Pese a que algunas de las bolsas de sangre llegaron a congelarse, Sanidad conserv¨® la mayor parte por considerar que no hab¨ªan sufrido alteraci¨®n. El incidente se produjo al quedar abierta una puerta del refrigerador, que los sistemas de alarma no detectaron.
Los responsables del Centro de Transfusiones de Sangre de Castell¨®n decidieron, el pasado mes de junio, conservar parte de la sangre que se encontraba en una c¨¢mara que sufri¨® alteraciones en la temperatura. As¨ª, desecharon alrededor de 150 bolsas pero consideraron que las restantes, hasta 400, que se encontraban en la misma c¨¢mara pod¨ªan ser transferidas. La p¨¦rdida se debi¨® a un fallo en los sistemas de alarma, pese a que no todos fallaron.
El Centro de Transfusiones de Castell¨®n cuenta con una c¨¢mara que ha de estar a 4 grados de temperatura para la correcta conservaci¨®n del material que all¨ª se guarda. La sangre, una vez se ha separado el plasma, se analiza e identifica y se introduce en la c¨¢mara, preparada para futuras transfusiones. Dentro de esta misma c¨¢mara existe otra de congelaci¨®n, a 37 grados bajo cero, donde se guarda el plasma. Un descuido provoc¨® que la puerta del congelador se quedara abierta, lo que caus¨® alteraciones en la temperatura de ambas neveras. La mayor, donde se guarda la sangre, registr¨® una bajada considerable de grados, hasta el punto de que se sospecha que parte de las bolsas llegaron a congelarse. Por contra, el congelador sufri¨® un aumento en los 37 grados bajo cero a los que ha de estar.
El centro cuenta con varios sistemas de alarma que avisan de los cambios de temperatura en las c¨¢maras. Uno de ellos, junto a la puerta, consiste en un panel de luces y sonido que alerta sobre los cambios. Adem¨¢s, hay un medidor que registra en papel la temperatura que en cada momento existe en ambas c¨¢maras y que, en consecuencia, tambi¨¦n detecta las alteraciones. El tercer sistema da el aviso directamente a un busca que, habitualmente, lleva un hemat¨®logo de guardia. Al parecer, todos los sistemas, excepto este ¨²ltimo, fallaron. A¨²n as¨ª, hasta el momento en el que el busca dio el aviso y acudi¨® el m¨¦dico pasaron, seg¨²n calculan en el propio centro, m¨¢s de 12 horas.
Una vez detectado el error se quiso comprobar el momento en el que se hab¨ªan producido las alteraciones de temperatura y los grados a los que hab¨ªa llegado cada una de las c¨¢maras. Sin embargo, esto no fue posible porque el detector de papel no lo registr¨®. As¨ª, la direcci¨®n del centro opt¨® por, ¨²nicamente, retirar una parte de la sangre almacenada en la c¨¢mara. S¨®lo la que se calcul¨® que, por la ubicaci¨®n en la que se encontraba, pod¨ªa haber sufrido mayores variaciones de temperatura. El resto se mantuvo para futuras transfusiones.
Decisi¨®n aprobada
El centro no s¨®lo recoge la sangre procedente de las donaciones sino que la distribuye por todos los centros hospitalarios de la provincia, sean p¨²blicos o privados, seg¨²n la necesidad de cada uno de ellos. El incidente se notific¨® al Centro de Transfusiones de Valencia, del que depende el de Castell¨®n que, a su vez, depende de la Consejer¨ªa de Sanidad, donde se dio por buena la decisi¨®n tomada.
El director del Centro de Transfusiones de Castell¨®n, Luis Hern¨¢ndez, confirm¨® ayer que se opt¨® por desechar parte de la sangre almacenada, aunque mantuvo que el sistema de aviso s¨ª funcion¨® y calific¨® el hecho como 'una cuesti¨®n t¨¦cnica sin mayor trascendencia'. Hern¨¢ndez a?adi¨® que se ha instalado un nuevo sistema de control informatizado y que los m¨¦todos de alarma est¨¢n 'perfectos'.
Acceso muy f¨¢cil
El Centro de Transfusiones de Castell¨®n se encuentra en un edificio anexo al Hospital General. Cuenta con un acceso desde la calle que se cierra cuando finaliza la jornada laboral del personal. Habitualmente, el conductor de la unidad m¨®vil era tambi¨¦n el encargado de trasladar muestras de las extracciones a Valencia para realizar los an¨¢lisis que determinan la validez de la sangre. Este traslado se efectuaba ya de noche, por lo que la acumulaci¨®n de horas era considerable, de manera quue se opt¨® por que lo efectuara una empresa, al margen del personal del centro. Sin embargo, la empresa no s¨®lo se encarga del traslado. La hora a la que se realiza la recogida se sit¨²a al margen del horario del personal m¨¦dico, con lo que la misma persona que lleva las muestras de Castell¨®n a Valencia dispone de una llave para entrar en el centro y en las c¨¢maras en las que se han de conservar las muestras, donde las recoge sin supervisi¨®n alguna.
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