DIEP, lo ¨²ltimo en reconstrucci¨®n mamaria
Una nueva t¨¦cnica que utiliza piel y grasa del abdomen ofrece mejores resultados y menos riesgos
Devolver el aspecto original del pecho tras la extirpaci¨®n de una mama no es f¨¢cil. Pero la nueva t¨¦cnica DIEP (colgajo de perforante de arteria epig¨¢strica inferior profunda) es la que cumple de manera m¨¢s satisfactoria los dos preceptos que exige una buena reconstrucci¨®n mamaria: remodelaci¨®n fidedigna del pecho original en simetr¨ªa con el pecho contrario, y menor da?o posible al resto de tejidos de la paciente.
El DIEP consiste en la extracci¨®n de piel y grasa del abdomen inferior de la paciente y su implantaci¨®n en la zona del t¨®rax que ocupaba la mama extirpada. Esta operaci¨®n se realiza mediante microcirug¨ªa vascular, que permite unir los vasos sangu¨ªneos del tejido trasplantado a los del t¨®rax o la axila, de modo que se mantiene la vascularizaci¨®n del implante.
Al tratarse de tejido de la paciente, el nuevo pecho tiene una forma y consistencia similares
La complejidad t¨¦cnica es mayor, pero se reduce la lesi¨®n en la pared abdominal
Esta t¨¦cnica tiene la ventaja de que, al tratarse de tejido de la paciente, el nuevo pecho adquiere una forma y una consistencia parecidas a la del pecho perdido. Adem¨¢s, esa forma y esa consistencia se modificar¨¢n al comp¨¢s de los cambios generalizados que sufra el resto del cuerpo, de modo que el pecho trasplantado adelgazar¨¢ o engordar¨¢ de forma paralela a como lo haga el resto del organismo, y con el tiempo se descolgar¨¢ en la misma medida en que lo haga el pecho sano.
'Esto no ocurre en la reconstrucci¨®n mamaria con pr¨®tesis. Ninguno de los cambios que se producen en el pecho contrario o en el organismo en su conjunto afectan al pecho remodelado con un material artificial y, por tanto, la asimetr¨ªa es constante', explica Juan Mar¨ªa Vinyals, jefe del Servicio de Cirug¨ªa Pl¨¢stica del hospital de Bellvitge de Barcelona. 'Adem¨¢s, en el caso de que tras la reconstrucci¨®n la paciente tenga que seguir someti¨¦ndose a radioterapia para tratar el c¨¢ncer, ¨¦sta puede tener un efecto negativo sobre el implante, provocando una cicatrizaci¨®n patol¨®gica que puede llegar a la expulsi¨®n de la pr¨®tesis por parte del organismo o, cuando menos, a convertir el nuevo pecho en una bola dura. Otro inconveniente es que los xenotrasplantes tienen una vida ¨²til de s¨®lo 15 a?os', a?ade.
'Descrito en 1989 por Isao Koshima, pero popularizado en 1994 por Robert Allen para la reconstrucci¨®n mamaria, el colgajo DIEP se basa en el concepto de que es posible transferir el mismo tejido redundante abdominal de siempre, pero sin sacrificio alguno del m¨²sculo. T¨¦cnicamente se pueden separar los vasos sangu¨ªneos que irrigan este tejido, extraerlos del m¨²sculo recto abdominal sin lesionarlo y transferir microquir¨²rgicamente el conjunto (tejido con vasos sin m¨²sculo) al t¨®rax, reconectar la circulaci¨®n mediante sutura de estos vasos a otros vasos receptores y reconstruir la mama. La complejidad t¨¦cnica es mayor, pero a cambio se reduce de forma importante la lesi¨®n en la pared abdominal y el riesgo de hernia o debilidad', asegura Pedro Cavadas, jefe de la Unidad de Microcirug¨ªa Reconstructiva del hospital universitario La Fe de Valencia.
Aunque el DIEP es la t¨¦cnica que ofrece los resultados m¨¢s satisfactorios, no es completamente infalible. Existe la posibilidad de que el tejido implantado muera por falta de riego sangu¨ªneo, aunque esto s¨®lo ocurre en el 3% de los casos. 'Al tratarse de una uni¨®n microquir¨²rgica de unos vasos con un calibre apenas superior a un mil¨ªmetro, el organismo de la propia paciente puede reaccionar provocando una agregaci¨®n plaquetaria en la zona de sutura que forme un co¨¢gulo que obstruya la circulaci¨®n. En otras ocasiones, la necrosis del tejido se produce por una compresi¨®n externa del vaso', explica Jaume Masi¨¤, del Servicio de Cirug¨ªa Reparadora del hospital Sant Pau de Barcelona.
Toda mujer mastectomizada con exceso de grasa en el abdomen inferior est¨¢ en condiciones de beneficiarse de la t¨¦cnica DIEP. 'Puede realizarse en pacientes fumadoras, hipertensas o diab¨¦ticas, siempre que la mama que se vaya a reconstruir no sea muy grande', asegura Pedro Cavadas. 'Las cicatrices de ces¨¢rea no est¨¢n contraindicadas, pero pueden obligar a hacer modificaciones del dise?o b¨¢sico. La cicatriz de apendicectom¨ªa no influye. La realizaci¨®n previa de una abdominoplastia est¨¦tica, sin embargo, contraindica formalmente la t¨¦cnica y, en estos casos, hay que buscar zonas donantes alternativas, como las nalgas. La obesidad extrema o la edad superior a los 68 a?os contraindican tambi¨¦n un DIEP', a?ade Cavadas.
Las intervenciones pueden durar de cuatro a seis horas, por lo que las pacientes con enfermedades severas que aumentan el riesgo anest¨¦sico en intervenciones largas, como son la insuficiencia cardiaca, renal o hep¨¢tica, no son buenas candidatas para una reconstrucci¨®n mamaria compleja.
Inmediata o diferida
En funci¨®n del grado de evoluci¨®n del tumor, se distingue entre la reconstrucci¨®n inmediata y la reconstrucci¨®n diferida. La primera se realiza inmediatamente despu¨¦s de que la mama sea extirpada; la diferida se practica despu¨¦s de que la paciente haya finalizado su tratamiento de quimioterapia y radioterapia. En el hospital Sant Pau de Barcelona, atendiendo a este criterio de indicaci¨®n oncol¨®gica, se realizan el 80% de reconstrucciones diferidas y el 20% de inmediatas. 'Econ¨®mica y psicol¨®gicamente es preferible la reconstrucci¨®n inmediata, y es m¨¢s f¨¢cil de realizar que una diferida. En general no hay motivo oncol¨®gico para diferir una reconstrucci¨®n mamaria en c¨¢nceres no muy evolucionados (T1 y T2). En c¨¢nceres localmente avanzados (T4) el cierre de la mastectom¨ªa requiere a menudo un colgajo y se debe simultanear la reconstrucci¨®n. Por ¨²ltimo, en estadios intermedios (T3), en los que se prev¨¦ la necesidad de radioterapia, es preferible la reconstrucci¨®n diferida, ya que la irradiaci¨®n de los colgajos induce su retracci¨®n y, por tanto, empeora el resultado', explica Pedro Cavadas, jefe de la unidad de Microcirug¨ªa Reconstructiva del hospital universitario La Fe de Valencia. 'El motivo por el que no se realizan m¨¢s reconstrucciones mamarias inmediatas en hospitales de la Seguridad Social es fundamentalmente log¨ªstico. En una sesi¨®n quir¨²rgica pueden hacerse c¨®modamente tres o cuatro mastectom¨ªas, mientras que s¨®lo se puede hacer una mastectom¨ªa con reconstrucci¨®n inmediata del pecho. Actualmente el est¨¢ndar m¨¢ximo de calidad en cuanto a tratamiento quir¨²rgico del c¨¢ncer de mama es la mastectom¨ªa con preservaci¨®n de piel m¨¢s reconstrucci¨®n inmediata', asegura Cavadas.
Otras t¨¦cnicas aut¨®logas
El DIEP no es la ¨²nica t¨¦cnica de reconstrucci¨®n aut¨®loga, es decir, que utiliza el tejido de la propia paciente. El TRAM cl¨¢sico fue la primera de ellas y consiste tambi¨¦n en tomar piel y grasa del abdomen para formar la nueva mama. A principios de la d¨¦cada de 1980, cuando se ide¨®, los cirujanos no conoc¨ªan todav¨ªa la microcirug¨ªa vascular. Por eso, cuando se tomaba piel y grasa era necesario sacrificar uno de los m¨²sculos rectos del abdomen, por el que discurren los vasos sangu¨ªneos que alimentan esos tejidos, para evitar seccionar dichos vasos. Todo ello, piel, grasa y m¨²sculo, pasaba a formar parte del nuevo pecho remodelado. 'Esto tiene sus inconvenientes. Aunque muchas escuelas consideran que el m¨²sculo recto abdominal no ejerce ninguna funci¨®n, la verdad es que no es as¨ª. Sirve para contener los intestinos, y por tanto, existe un riesgo importante de que la mujer sufra una hernia tras la operaci¨®n. Entonces tenemos que prevenir una nueva patolog¨ªa implantando una malla que supla al m¨²sculo', explica Jaume Masi¨¤, especialista en DIEP del servicio de Cirug¨ªa Pl¨¢stica y Reparadora del hospital Sant Pau de Barcelona. 'Adem¨¢s, el m¨²sculo cumple una funci¨®n importante en la movilidad de la paciente y, dado que las mujeres son cada vez m¨¢s activas, preservar esta movilidad es fundamental'. Cuando a finales de la d¨¦cada de 1980 se desarroll¨® la microcirug¨ªa vascular, el TRAM cl¨¢sico dej¨® paso al denominado TRAM libre, en el que s¨®lo se sacrifica una porci¨®n de m¨²sculo. Sin embargo, en el TRAM libre sigue siendo necesaria la lesi¨®n del m¨²sculo. Aunque ambas t¨¦cnicas cumplen el primer precepto de una buena reconstrucci¨®n mamaria (la reproducci¨®n sim¨¦trica del pecho), ninguna de las dos evita la lesi¨®n de otros tejidos.
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