Restituir la dermis, el gran reto de las unidades de grandes quemados

El cultivo de queratinocitos (c¨¦lulas de la capa superficial de la piel), que apareci¨® en la d¨¦cada de 1980 como una de las grandes esperanzas para el tratamiento de los grandes quemados, no ha dado de momento los resultados esperados. El problema principal radica en que la dermis o capa profunda de la piel, que tambi¨¦n se da?a en estas quemaduras, no se regenera mediante el trasplante de queratinocitos cultivados. Otro problema no resuelto es el excesivo tiempo que se necesita para obtener el cultivo celular, que oscila entre 21 y 28 d¨ªas. Los regeneradores d¨¦rmicos, estructuras con soporte proteico que generan una nueva dermis, constituyen una de las alternativas m¨¢s novedosas y eficaces en este campo.

El tejido que se cultiva crece entre 3.000 y 6.000 veces su tama?o original

Entre las funciones principales de la epidermis, la capa superficial de la piel, figuran la regulaci¨®n de la p¨¦rdida de l¨ªquidos y de sales y evitar las posibles infecciones; pero es la dermis la responsable de proporcionar elasticidad y resistencia mec¨¢nica. Si se obtiene una buena capa d¨¦rmica, la cicatriz tendr¨¢ mayor calidad est¨¦tica y funcional a medio y largo plazo. Todos los esfuerzos van encaminados a conseguir esta finalidad.

'El principal objetivo cuando un gran quemado llega al hospital es mantener vivo al paciente, eliminar el tejido da?ado y tapar las heridas con los materiales y t¨¦cnicas que se dispongan en el centro. El segundo paso es recuperar la piel del afectado, bien con injertos de piel del propio paciente, con injertos temporales de piel de cad¨¢ver o con regeneradores d¨¦rmicos. Lo que nuestro equipo, que tambi¨¦n lo integran cient¨ªficos del Ciemat-Fundaci¨®n Bot¨ªn, ha conseguido con el cultivo de los queratinocitos es obtener este mismo epitelio sobre una base d¨¦rmica', declara ?lvaro Meana, responsable de la secci¨®n de ingenier¨ªa tisular del Centro Comunitario de Sangre y Tejidos de Asturias.

Seg¨²n este especialista, el m¨¦todo que se utiliza en esta instituci¨®n, una de las pocas espa?olas que producen tejidos para hospitales, consiste en separar los queratinocitos de la matriz celular y aumentar su n¨²mero mediante cultivo celular. Despu¨¦s se introducen en una matriz d¨¦rmica artificial y constituyen una especie de piel elemental que se trasplanta al paciente y que, cuando prende, ya forma la piel completa. El tejido que se cultiva crece entre 3.000 y 6.000 veces su tama?o original, de modo que una pieza de unos cuatro cent¨ªmetros cuadrados puede proporcionar casi un metro cuadrado de piel. 'La terapia regenerativa ha conseguido grandes avances, pero todav¨ªa presenta numerosas inc¨®gnitas y, aunque funciona, tiene que conseguir mejores productos y resultados. De momento, la recuperaci¨®n de los pacientes no es generalizada, y nos encontramos con unos enfermos en los que el trasplante prende en su totalidad, otros en los que no prende nada y todo el abanico que abarca estas posibilidades', asegura Meana.

El cultivo de queratinocitos se combina con otras t¨¦cnicas y productos que intentan reconstruir la dermis. 'El resultado de esta composici¨®n es un cultivo de queratinocitos con un soporte biol¨®gico que algunos grupos de investigaci¨®n denominan euf¨®ricamente piel, porque los queratinocitos hacen de epidermis y el soporte de la capa inferior sustituye a la dermis. Yo no opino as¨ª, porque dicho soporte no es dermis y, a veces, el resultado final tampoco es piel entera, compuesta por epidermis y dermis', dice Pablo G¨®mez Morell, jefe de secci¨®n de la unidad de Quemados del hospital Vall d'Hebron de Barcelona.

Otra opci¨®n son los regeneradores d¨¦rmicos, de estructura generalmente proteica, que cuando se colocan en un tejido del cuerpo sea cart¨ªlago, mamario, pancre¨¢tico o dermis, le ayuda a regenerarse. En el caso de la piel, se utilizan en las heridas en las que se haya perdido el espesor completo y se opte por regenerar la dermis: quemaduras profundas o sus secuelas, procesos cancer¨ªgenos o nevus cong¨¦nitos. No se utilizan de forma generalizada en todos los hospitales espa?oles, en algunos de ellos por su elevado coste.

'Los regeneradores d¨¦rmicos ordenan el sustrato de la piel. Se podr¨ªan comparar con el director de una orquesta en la que los m¨²sicos son los otros elementos de la piel, capilares, gl¨¢ndulas, poros o vasos sangu¨ªneos, y que en vez de tocar cada uno por su cuenta, tocan armoniosamente para que salga una melod¨ªa: el nuevo tejido que se regenera. El resultado tampoco es dermis ni piel, pero este t¨¦rmino no da lugar a confusi¨®n, aqu¨ª se habla de regenerador de una nueva dermis', agrega G¨®mez Morell.

Francisco Javier Gabilondo, jefe de servicio de Cirug¨ªa Pl¨¢stica y Quemados del hospital de Cruces de Bilbao, sostiene que 'los regeneradores d¨¦rmicos han solucionado, aunque no de forma definitiva, s¨ª bastante aceptable, la restituci¨®n de la capa d¨¦rmica pero el sustituto de las dos capas de la piel todav¨ªa est¨¢ sin resolver'.

El futuro de la terapia regenerativa se debe centrar en conseguir productos m¨¢s eficaces y r¨¢pidos. Seg¨²n el experto vasco, se pretende crear un banco de telas de calidad que incluya diferentes tipos de tejidos, reducir el tiempo de cultivo de los queratinocitos y que ¨¦stos mantengan su identidad ant¨ªgena o de anticuerpo, para que el paciente no los rechace.

Otros estudios se centran en obtener productos que mejoren la velocidad de curaci¨®n de las heridas y la intensidad del prendimiento de los injertos. Los avances en la investigaci¨®n con c¨¦lulas madre abrir¨ªan un nuevo campo ya que, 'si las c¨¦lulas madre son capaces de seguir caminos de crecimiento diferencial, in vitro, lo mismo que se pueden hacer cultivos de c¨¦lulas nerviosas u ¨®seas, tambi¨¦n se pueden conseguir c¨¦lulas de piel'.