La ley de calidad del sistema nacional de salud

La Ley General de Sanidad de 1986 pretend¨ªa racionalizar y adaptar la pol¨ªtica sanitaria a la realidad auton¨®mica y, en lo referente a las l¨ªneas generales de distribuci¨®n de competencias entre el Estado y las comunidades aut¨®nomas (CC AA), era respetuosa con la Constituci¨®n y los estatutos de autonom¨ªa. Sin embargo, al pretender compatibilizar la integraci¨®n de los servicios p¨²blicos sanitarios con la estructura descentralizada del Estado, no detallaba el reparto de competencias. Desde esta perspectiva, iniciativas que aporten luz sobre el rol del Estado en la direcci¨®n de lo b¨¢sico o de coordinaci¨®n general del sistema han de ser bien recibidas.

El proyecto de Ley de Cohesi¨®n y Calidad del Sistema Nacional de Salud, en parte cubre ese vac¨ªo. Sin embargo, al igual que sucedi¨® con la recientemente aprobada Ley Org¨¢nica de Calidad de la Educaci¨®n, el proyecto, m¨¢s que perseguir la coordinaci¨®n, parece dirigido a recuperar poderes ya transferidos a las CC AA. Por otra parte, el hecho de que muchas de las previsiones de la Ley General de Sanidad no se hayan podido desarrollar, unido a los cambios acontecidos desde 1986, har¨ªan aconsejable, antes de legislar con car¨¢cter b¨¢sico, propiciar un debate amplio y un an¨¢lisis de por qu¨¦ la LGS ha tenido tan escasa plasmaci¨®n pr¨¢ctica.

El proyecto, m¨¢s que perseguir la coordinaci¨®n, parece dirigido a recuperar poderes ya transferidos a las CC AA

Vivimos en un mundo de relaciones complejas e interdependencias m¨²ltiples, que incluyen adem¨¢s de los distintos niveles de gobierno, un sinf¨ªn de actores sociales y numerosos grupos de inter¨¦s de la sociedad civil. Legislar y gobernar exige tomar en consideraci¨®n esta realidad y actuar en consecuencia. La nueva ley ofrece algunas dudas al respecto. El problema no radica tanto en qu¨¦ pretende regular, sino en el c¨®mo propone hacerlo. Mejorar la coordinaci¨®n, determinar las prestaciones incluidas o excluidas del servicio p¨²blico, colaborar con las CC AA en la mejora de la accesibilidad al sistema, de la calidad del servicio, o promover la generaci¨®n de informaci¨®n sanitaria que aporte valor a?adido al conjunto del sistema, por ejemplo, son aspectos que pueden facilitarse con un abordaje legislativo adecuado.

Cuando en este proyecto de Ley se insiste en conceptos como la "alta inspecci¨®n del Estado", se ignoran los escasos resultados obtenidos en el ejercicio de dicha funci¨®n, tal y como fue concebida, ech¨¢ndose en falta un an¨¢lisis cr¨ªtico sobre por qu¨¦ no se ha podido aplicar la mayor parte de previsiones de la Ley General de Sanidad. Igualmente, sorprende que se pretenda articular la participaci¨®n a trav¨¦s de un Consejo centralizado dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo, cuando parece obvio que, si alguna manera hay de vencer la apat¨ªa participativa ante cualquier propuesta pol¨ªtica, es fomentar la participaci¨®n a nivel local, en el ¨¢mbito m¨¢s cercano al entorno en el que las personas viven y reciben los servicios. Lo mismo podr¨ªa decirse de la apuesta que hace el Proyecto de Ley por el Instituto de Salud Carlos III como forma centralizada y burocr¨¢tica de fomentar la investigaci¨®n. En general, el rol que el proyecto de ley reserva al Ministerio es m¨¢s de controller del Sistema Nacional de Salud, que de governance del mismo, entendida como la capacidad de aportar valor a?adido e inteligencia estrat¨¦gica, desde una posici¨®n m¨¢s pr¨®xima al concepto de primus interpares, que a la ortodoxia jer¨¢rquica central, cl¨¢sica.

Pero si en algo queremos centrarnos en esta revisi¨®n es en el ordenamiento de las prestaciones y la cartera de servicios. Si bien el papel del ministerio en ese ¨¢mbito resulta indiscutible, lo que no parece tan claro es la f¨®rmula que se propone para establecer el cat¨¢logo de prestaciones. Las dificultades de definir, de forma normativa y centralizada, las prestaciones, ya se hab¨ªan detectado en experiencias similares (Oreg¨®n, EE UU, y Nueva Zelanda). A los problemas pol¨ªticos propios de un proceso de esta naturaleza, se a?aden los derivados del hecho de que las prioridades estatales no siempre reflejan las necesidades locales. Establecer adem¨¢s el cat¨¢logo de prestaciones, por ley, es utilizar una v¨ªa excesivamente r¨ªgida para manejar una realidad tremendamente cambiante. Lo mismo puede decirse en lo referente a lo inoportuno de definirla centralmente. En este caso, el papel -meramente consultivo- que se reserva al Consejo Interterritorial de Salud no parece que vaya a paliar dicha insuficiencia.

Resulta preocupante que la ley establezca que la prestaci¨®n ortoprot¨¦sica o la atenci¨®n sociosanitaria forman parte de las prestaciones del sistema sanitario p¨²blico. Lo grave no es que se pretenda incluir estas prestaciones en la oferta de servicios. El problema radica en que la decisi¨®n no va acompa?ada de los recursos econ¨®micos adicionales necesarios. En otras palabras, las CC AA, en la medida que tienen transferidas las competencias en materia de sanidad, deber¨¢n ofrecer estas prestaciones, sin percibir recursos adicionales, cuando, ya hoy, los recursos son insuficientes para prestar los servicios actuales. En cualquier caso, el cat¨¢logo de prestaciones y la cartera de servicios deber¨ªan ser definidos de forma consensuada por el Consejo Interterritorial, limit¨¢ndose el ministerio a dirigir el proceso de consenso y favorecer la consecuci¨®n del mismo, adem¨¢s de legitimar desde el poder central la decisi¨®n adoptada colegiadamente con las CC AA. A partir del paquete b¨¢sico y com¨²n de prestaciones, cada comunidad podr¨ªa incrementar su oferta y, en tal caso, s¨ª ser¨ªa leg¨ªtimo que la financiaci¨®n adicional corriera a su cargo.

El caso de las prestaciones sociosanitarias merece comentario a parte. En Espa?a la poblaci¨®n mayor de 65 a?os, desde 1950 hasta hoy, se ha doblado, y las expectativas son que esta tendencia incremente. Entre los mayores de 65 a?os, casi 7 millones de personas, un tercio muestra alg¨²n tipo de dependencia, es decir precisan de la ayuda de otra persona para realizar las actividades de la vida cotidiana. Hasta hoy, el Gobierno no ha abordado de forma integral -esta ley tampoco lo hace- la cuesti¨®n de la dependencia en Espa?a. "Ahorrarse" este ejercicio y definir, por ejemplo, la convalecencia como una prestaci¨®n sociosanitaria en el marco de una ley de sanidad, quedando pendiente la determinaci¨®n de la cartera de servicios espec¨ªficos, conlleva el riesgo potencial de que se acabe equiparando atenci¨®n a la dependencia con prestaci¨®n sociosanitaria, o sanitaria a secas. Las consecuencias de este hecho ir¨ªan desde la medicalizaci¨®n innecesaria de un conjunto de necesidades sociales hasta sobrecargar el sistema sanitario, ya insuficientemente financiado, con un sinf¨ªn de personas dependientes que podr¨ªan ser atendidas de forma m¨¢s eficaz, eficiente y equitativa, en dispositivos sociales menos costosos.

Si se hubiera legislado con anterioridad definiendo qu¨¦ se entiende por dependencia en Espa?a, especificando los distintos niveles, estableciendo qu¨¦ organismo va a determinar el nivel, definiendo la cartera de servicios (no s¨®lo los sanitarios) y las formas de acceso por parte de las personas dependientes, concretando los instrumentos de cobertura y el sistema de financiaci¨®n y delimitando el ¨¢mbito de actuaci¨®n de las distintas administraciones p¨²blicas; en tal caso quedar¨ªa minimizado el riesgo que supone legislar desde el sector salud sin haber establecido previamente dicho marco.

Plantear el problema de la atenci¨®n a la dependencia, con rigor, y afrontarlo integralmente, supone reconocer la insuficiencia de los recursos p¨²blicos e implica definir un marco de colaboraci¨®n entre los sectores p¨²blico y privado. Abrir la puerta a la posibilidad de que cualquier situaci¨®n de dependencia sea tributaria de recibir atenci¨®n sociosanitaria equivale a obviar que, probablemente, en el futuro, el coste de la atenci¨®n a las personas mayores dependientes en Espa?a no podr¨¢ sufragarse exclusivamente desde el sector p¨²blico, ni exclusivamente desde el sector privado. Y por supuesto impide que se produzca el debate relativo al rol del Sistema Nacional de Salud en la atenci¨®n a las personas mayores dependientes, desde la perspectiva de lo que sanitariamente resulta razonable.

Sin duda, estamos ante un proyecto de ley manifiestamente mejorable. Ser¨ªa deseable que durante el tr¨¢mite parlamentario se tomaran en cuenta este tipo de consideraciones y se buscara el consenso con el mayor n¨²mero de grupos pol¨ªticos, agentes sociales y organizaciones implicadas.

Josep Maria Via i Redons es profesor de ESADE.