La justicia distributiva en el sistema sanitario

Cuando lord Beveridge dio forma en t¨¦rminos de pol¨ªticas sociales al Sistema Nacional de Salud (SNS) en Inglaterra, persegu¨ªa redistribuir dinero transform¨¢ndolo en salud. La f¨®rmula era sencilla: cobertura universal -mejor dicho, nacional- y financiaci¨®n con cargo a los Presupuestos Generales del Estado. As¨ª, los ricos financiaban la salud de los pobres. En Espa?a, transformamos nuestro sistema sanitario de Seguridad Social, creado en el a?o 1953 por el franquismo, en un verdadero SNS durante los gobiernos de Felipe Gonz¨¢lez. Se cubr¨ªa as¨ª un largo anhelo hist¨®rico de incrementar la justicia distributiva de nuestro Estado de bienestar.

Por supuesto que nuestro sistema no es perfecto. Se han identificado problemas de justicia distributiva; por ejemplo, en la cuesti¨®n territorial. El gasto sanitario p¨²blico que disfrutan los navarros casi dobla al que consumen los extreme?os. Resulta parad¨®jico que con las energ¨ªas pol¨ªticas empleadas en nuestro pa¨ªs en la cuesti¨®n territorial todav¨ªa no se hayan dado pasos efectivos para corregir esta anomal¨ªa.

La cosa no es ya que los ricos financien a los pobres, sino que los que m¨¢s consumen productos gravados financian a los que no los consumen

Tambi¨¦n tenemos enormes problemas de equidad en cuanto a clase social; es decir, el SNS no da m¨¢s a quien m¨¢s lo necesita. La brecha entre clases en Espa?a ha crecido desde que el SNS se implant¨®, demostrando c¨®mo su capacidad de redistribuci¨®n es menor de la que el pa¨ªs, y sus clases m¨¢s desfavorecidas sobre todo, necesitan. Lo m¨¢s grave de este asunto es que no s¨®lo sabemos que los indicadores de enfermedad y muerte han agravado la brecha entre clases en los ¨²ltimos 20 a?os, sino que la informaci¨®n sobre factores de riesgo de enfermar siguen en la actualidad un claro patr¨®n divergente en cuanto a ricos y pobres. Es esperable, y los grav¨ªsimos resultados de la Encuesta Nacional de Salud de 2000 as¨ª lo confirman, que la tendencia de incremento de las desigualdades por clase aumente a¨²n m¨¢s en los a?os venideros.

Las mujeres son mayor¨ªa en la poblaci¨®n espa?ola y, sin embargo, como grupo se benefician mucho menos que los hombres del SNS, evidenciando un tercer gran problema de justicia distributiva. El SNS -como la sociedad espa?ola- es androc¨¦ntrico. A las mujeres se les diagnostica y trata peor que a los hombres, se les invisibiliza -como en todo el espacio p¨²blico- en las estad¨ªsticas y se les ponen trabas al acceso a asistencia sanitaria adecuada a sus necesidades, como el caso de la interrupci¨®n voluntaria del embarazo, incluso aunque est¨¦n sancionadas por las leyes.

Territorios, clase social y g¨¦nero son obvios d¨¦ficit de equidad en nuestro SNS que no est¨¢n siendo abordados por nuestra pol¨ªtica social de manera adecuada y que deber¨ªamos intentar poner en la agenda de nuestros pol¨ªticos. Hay algunas cuestiones cruciales, adem¨¢s, que van apareciendo como resultado de la globalizaci¨®n y de la evoluci¨®n de nuestra pol¨ªtica fiscal que conviene se?alar porque suponen graves problemas de ¨¦tica social que hasta el momento no han sido ni siquiera debatidos.

En la actualidad, el 80% de la recaudaci¨®n de impuestos en Espa?a proviene de impuestos indirectos. Ya no es verdad que paga m¨¢s quien m¨¢s tiene, sino que paga m¨¢s quien m¨¢s consume. Como consecuencia de la implantaci¨®n del IVA, y sobre todo de las pol¨ªticas fiscales regresivas de a?os de gobiernos conservadores, el ideal de Beveridge sencillamente es falso para el Estado espa?ol.

La cosa no es ya que los ricos financien a los pobres, sino que los que m¨¢s consumen productos gravados financian a los que no los consumen. Beatriz Gonz¨¢lez ha estudiado este fen¨®meno y las paradojas de ¨¦tica social que conlleva en el caso del tabaco. Los fumadores espa?oles contribuyen como media con 48.500 euros m¨¢s que los no fumadores durante su vida a los Presupuestos Generales del Estado, luego mueren mucho antes y sobre todo de enfermedades poco consumidoras de recursos, como el c¨¢ncer de pulm¨®n o los infartos. Una de las razones m¨¢s importantes que explican el escaso poder de redistribuci¨®n del sistema sanitario espa?ol es sencillamente el escaso poder de redistribuci¨®n del sistema impositivo espa?ol.

La globalizaci¨®n est¨¢ suponiendo tambi¨¦n grandes retos: nuestro SNS, ensimismado en su descentralizaci¨®n a las CC AA, se ha olvidado casi por completo de la salud internacional. Espa?a est¨¢ recibiendo una cantidad creciente de emigrantes cada a?o que cotizan en pie de igualdad impositiva con los trabajadores espa?oles, y pagan exactamente el mismo porcentaje de IVA cuando consumen. Sin embargo, los suyos, que quedan en el pa¨ªs de origen, no tienen posibilidad de beneficiarse del Estado de bienestar espa?ol. Esto supone una explotaci¨®n injusta dif¨ªcilmente justificable y creciente. En Espa?a el debate sanitario ha estado centrado hasta ahora en cuestiones de pol¨ªtica territorial, profesionales y de gesti¨®n. Empecemos a hablar tambi¨¦n de ¨¦tica social.

Carlos ?lvarez-Dardet es catedr¨¢tico de Salud P¨²blica en la Universidad de Alicante y director del Journal of Epidemiology and Community Health.