El dolor cr¨®nico, pendiente de tratamiento
El 80% de los dolores de larga duraci¨®n est¨¢n mal controlados y causan sufrimiento in¨²til
El dolor cr¨®nico, aquel que persiste una vez que se ha tratado la enfermedad que lo ha originado, no est¨¢ bien controlado en Espa?a. Cerca del 80% de los 4.500.000 de espa?oles que sufren dolor cr¨®nico no est¨¢n bien controlados. El 35% de estos pacientes afirma que sufre dolor a todas horas del d¨ªa, y uno de cada cinco asegura que a veces ¨¦ste es tan severo que no puede soportarlo. El problema del tratamiento de este trastorno, seg¨²n los expertos, reside en la falta de formaci¨®n m¨¦dica y la escasa concienciaci¨®n sobre el tratamiento del dolor, tanto por parte del personal sanitario como por los pacientes. En Espa?a existen 94 unidades de dolor, y s¨®lo 11 de ellas son multidisciplinares.
La poblaci¨®n no sabe que hay tratamientos eficaces y cree que el dolor es algo natural
Uno de cada cinco pacientes asegura que el dolor llega a resultar insoportable
"El dolor es un s¨ªntoma cuya funci¨®n es preservar la salud. Posee una dimensi¨®n emocional y otra sensorial. La primera sigue una l¨ªnea evolutiva: cuanto m¨¢s fuerte se es emocionalmente, menos dolor se sufre, y la segunda dispone de unos ¨®rganos espec¨ªficos, receptores, v¨ªas anat¨®micas o centros corticales que detectan y transmiten el dolor al cerebro. Cuando el dolor aparece, por causa aparentemente no justificada o porque la enfermedad de base ya ha sido tratada, o los medicamentos no hacen efecto, el dolor pierde su funci¨®n defensiva y se convierte en una enfermedad que hay que tratar", explica Jos¨¦ Ram¨®n Gonz¨¢lez, jefe de la Unidad de Dolor del hospital Ram¨®n y Cajal de Madrid.
Los datos de la encuesta europea Pain in Europe, realizada por la Federaci¨®n Europea de Cap¨ªtulos de la Asociaci¨®n Internacional para el Estudio del Dolor (EFIC) en 2003, en la que participaron 5.800 pacientes de 16 pa¨ªses europeos, revelan que el dolor cr¨®nico en Espa?a afecta al 11% de la poblaci¨®n y es m¨¢s frecuente en la mujer (52%) que en el hombre (48%). El estudio tambi¨¦n refleja que los pacientes tienen 51 a?os de edad media y que llevan viviendo con el dolor unos siete a?os. Del trabajo se desprende, igualmente, que el 83% de los pacientes con dolor cr¨®nico se tratan en atenci¨®n primaria, el 15% en especializada y s¨®lo el 2% llega a las unidades del dolor.
Para el abordaje de este trastorno, la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) estableci¨® en 1986 la escalera del tratamiento del dolor. En el primer escal¨®n (dolor suave o moderado) se incluyen analg¨¦sicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e inhibidores de la cox-2; en el segundo (cuando el dolor moderado persiste) se utilizan opioides menores (code¨ªna o dextropropoxifeno), y en el tercero (de moderado a severo) se emplean opioides mayores (morfina, oxicodona o fentanilo).
"Casi el 70% de los pacientes con dolor cr¨®nico son tratados con antiinflamatorios y analg¨¦sicos y s¨®lo el 1% accede a los f¨¢rmacos m¨¢s eficaces. Todos los datos indican que esta situaci¨®n ocurre porque muchos de los m¨¦dicos que atienden el dolor no tienen la suficiente formaci¨®n en esta materia, o no est¨¢n sensibilizados o no se atreven a administrar tratamientos m¨¢s fuertes. Por otro lado, la poblaci¨®n general desconoce estos tratamientos, temen al dolor o piensan que es un s¨ªntoma natural del proceso de envejecimiento, de una enfermedad o de una intervenci¨®n quir¨²rgica", sostiene Manuel Rodr¨ªguez, presidente de la Sociedad Espa?ola del Dolor (SED) y jefe de la Unidad del Dolor del hospital Carlos Haya de M¨¢laga.
G¨®nzalez Escalada se suma a la opini¨®n del presidente de la SED: "La Administraci¨®n sanitaria tampoco facilita una respuesta en¨¦rgica a esta necesidad cl¨ªnica. Disponemos de una asistencia sanitaria muy bien estructurada y muy cercana al paciente para algunas patolog¨ªas, pero desgraciadamente no es el caso del paciente con dolor cr¨®nico, que sufre un dolor irresistible y no es capaz de llegar a las unidades de dolor. El resultado es que hay mucha gente que sufre en silencio sin saber ni d¨®nde ni a qui¨¦n recurrir".
Mercedes Pastor, licenciada en Geograf¨ªa e Historia, sufri¨® un accidente de coche cuando ten¨ªa 40 a?os. Se lesion¨® la columna vertebral y le tuvieron que operar. Al poco tiempo empez¨® a sentir un dolor intenso en las piernas y empez¨® su peregrinaje de un centro m¨¦dico a otro, hasta que entr¨® en una unidad del dolor: "A partir de ah¨ª comenc¨¦ a rehacer mi vida", afirma esta paciente, que tiene 54 a?os, y es presidenta de la Asociaci¨®n de Enfermos del Dolor de M¨¢laga (Tlfno. 952 23 64 26).
En Espa?a hay 94 unidades del dolor censadas, en las que no existe equidad ni en la distribuci¨®n ni en la dotaci¨®n. Del total de estas unidades, 11 son multidisciplinares y 36 plenas, integrada por un m¨¦dico anestesista con dedicaci¨®n exclusiva. Por comunidades aut¨®nomas, Madrid, Catalu?a, Pa¨ªs Vasco y Galicia disponen del mayor n¨²mero, mientras que en las dos Castillas y Arag¨®n son m¨¢s escasas. En 14 provincias no existe ninguna.
"Se necesita m¨¢s formaci¨®n m¨¦dica en Atenci¨®n Primaria, se precisan m¨¢s unidades de dolor multidisciplinares integradas, y ¨¦stas deber¨ªan independizarse de los anestesiol¨®gos, que son los especialistas que m¨¢s frecuentemente tratan el dolor. El tratamiento del dolor no se imparte en la ense?anza universitaria de las facultades de Medicina espa?olas, salvo en la de la Universidad de Salamanca, y la formaci¨®n de posgrado se reserva s¨®lo a m¨¦dicos residentes de la especialidad de Anestesia", advierte el presidente de la SED.
Esta sociedad cient¨ªfica present¨® hace unos meses un plan nacional para el tratamiento del dolor al Ministerio de Sanidad en el que propone tres niveles de atenci¨®n: atenci¨®n primaria, en la que se crear¨ªan unidades atendidas por un m¨¦dico; hospitales comarcales, en los que se dispondr¨ªan unidades de dolor compuestas por al menos dos m¨¦dicos, y hospitales regionales o provinciales, donde se ubicar¨ªan las unidades multidisciplinares especializadas.
"El tratamiento del dolor cr¨®nico est¨¢ muy bien estructurado desde hace a?os, y tanto los m¨¦dicos de familia como el personal de enfermer¨ªa hacen un abordaje muy exhaustivo del dolor cr¨®nico. Sin embargo, s¨ª es cierto que para los tipos de dolor persistente, dif¨ªciles de controlar o que requieran situaciones terap¨¦uticas extraordinarias, se debe recurrir a las unidades de dolor ubicadas en los hospitales", asegura Luis Aguilera, presidente de la Sociedad Espa?ola de Medicina de Familia y Comunitaria.
Aguilera admite que la formaci¨®n continuada en dolor es esencial en su especialidad, pero advierte que "crear unidades intermedias para el tratamiento del dolor cr¨®nico supondr¨ªa a?adir un eslab¨®n m¨¢s, innecesario, en la cadena", sostiene.
¡°Resultar¨ªa muy f¨¢cil constituir un grupo de estudio en el que se expusieran los problemas de cada una de las provincias y cu¨¢l ser¨ªa la estructura necesaria para solucionarlos. No se trata de crear centros en todos los grandes hospitales, sino de dise?ar una estructura desde atenci¨®n primaria que sea homog¨¦nea en todo el territorio espa?ol¡±, concluye Gonz¨¢lez Escalada.
La experiencia de Extremadura
Hace un a?o y medio Extremadura no ten¨ªa unidades de dolor. Los pacientes de C¨¢ceres se desplazaban a Salamanca o Madrid, y los de Badajoz, a Sevilla. En enero de 2003 el Servicio Extreme?o de Salud inaugur¨® dos unidades de dolor con un enfoque diferente a las del resto de Espa?a, centradas sobre todo en la asistencia y en la formaci¨®n. Algunos expertos no comparten totalmente este modelo, porque no son unidades multidisciplinares.
"Pensamos que si no formamos a los sanitarios, las unidades estar¨¢n saturadas en muy poco tiempo. Por eso, el 50% de nuestra actividad est¨¢ dirigida a la asistencia m¨¦dica, y el otro 50% a la formaci¨®n del personal sanitario, m¨¦dicos de atenci¨®n primaria y especializada y enfermer¨ªa", explica Inmaculada Muro Castillo, coordinadora de la unidad de dolor del hospital Nuestra Se?ora de la Monta?a de C¨¢ceres.
Las nuevas unidades, integradas por dos m¨¦dicos de atenci¨®n primaria, un anestesi¨®logo, un psic¨®logo, tres enfermeras, dos auxiliares t¨¦cnicas de enfermer¨ªa y un administrativo, disponen de un programa formativo, todav¨ªa abierto, en el que se visitan todos los centros de salud de la provincia y los servicios hospitalarios, una interconsulta docente, y asesor¨ªa telef¨®nica. Tambi¨¦n cuentan con un programa de formaci¨®n continuada dirigido a distintos colectivos. Con esta iniciativa se ha introducido la ense?anza del dolor en la carrera de Medicina y en las escuelas de enfermer¨ªa y terapia ocupacional.
"Con este nuevo dise?o, hemos conseguido que los pacientes est¨¦n controlados por su m¨¦dico de cabecera o especialista. Adem¨¢s, evitamos viajes innecesarios y nuestras consultas no est¨¢n saturadas", agrega Muro.
Otros especialistas sostienen que habr¨¢ que esperar unos a?os para evaluar los resultados de estas unidades. "Muchas veces el paciente que sufre dolor cr¨®nico precisa un tratamiento rehabilitador, psiqui¨¢trico o neurol¨®gico, en vez de uno farmacol¨®gico y, por tanto, estos facultativos tienen que estar integrados en la unidad de dolor", advierte el especialista Jos¨¦ Ram¨®n Gonz¨¢lez Escalada.
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