Sobre el copago

- 1. El seguro de enfermedad, privado o p¨²blico (Sistema Nacional de Salud), produce un efecto perverso caracter¨ªstico, mezcla de despreocupaci¨®n y abuso, denominado por los estadounidenses moral hazard, riesgo moral: una vez que los individuos est¨¢n asegurados o cubiertos por la sanidad p¨²blica, consumen m¨¢s asistencia de la que consumir¨ªan sin seguro y m¨¢s de la necesaria. Dicho de otro modo, el saberse protegido y con acceso ilimitado a la asistencia modifica sustancialmente el comportamiento de las personas (aparece el, dir¨ªa, s¨ªndrome de barra libre) y determina autom¨¢ticamente un aumento de la demanda m¨¦dica innecesaria, sin consecuencias beneficiosas en la salud. Puede afirmarse que cualquier seguro de enfermedad lleva intr¨ªnseco un incentivo al mal uso del propio seguro por el asegurado, en especial los sistemas p¨²blicos de libre acceso universal, que, dependientes de circunstancias e ideolog¨ªas pol¨ªticas, a menudo hacen incluso alardes de gratuidad que anestesian la conciencia de coste de los ciudadanos.

S¨®lo por ignorancia o intransigencia puede decirse que el copago no es eficaz

La propuesta catalana pudo ser, corregida, un inteligente principio de regeneraci¨®n del sistema

- 2. La participaci¨®n del usuario o copago nace para impedir o al menos moderar el moral hazard. A trav¨¦s del bolsillo del asegurado o del ciudadano en la asistencia p¨²blica, el copago pretende avivar la prudencia de aqu¨¦l en sus decisiones de consumo y conciliar, en cierto modo, el seguro de enfermedad con la desaprensi¨®n. "Idealmente, los pacientes sopesar¨¢n el coste de su bolsillo frente al esperado beneficio, y s¨®lo utilizar¨¢n la asistencia precisa" (Rubin y Mendelson, 1995). Disuadir la demanda innecesaria o reducirla, o sea evitar o disminuir el despilfarro es el fin principal del copago, un fin que se complementa con otros dos derivados y secundarios: obtener recursos financieros adicionales (pocos: la recaudaci¨®n por copago es en general corta) y contribuir a la orientaci¨®n del consumo hacia servicios coste-efectivos, por ejemplo, en un sistema de copago extendido, su supresi¨®n en determinados actos (vacunaciones, control de la tensi¨®n arterial, etc¨¦tera) podr¨ªa animar la prevenci¨®n.

- 3. El uso del copago es literalmente universal. En Europa (todos los pa¨ªses), en Am¨¦rica (Canad¨¢, EE UU), en Asia (China, Jap¨®n, Singapur, etc¨¦tera) y en Ocean¨ªa (Australia, Hawai, Nueva Zelanda) la participaci¨®n del usuario est¨¢ incorporada desde hace largo tiempo a los sistemas p¨²blicos y a la sanidad privada, con las naturales diferencias nacionales de formas y cifras.

En Espa?a se reduce a la prestaci¨®n farmac¨¦utica y, dentro de ¨¦sta, a las personas en activo y sus familiares, que han de abonar el 40% del precio de las medicinas. Todos los pensionistas est¨¢n exentos, seguramente m¨¢s por motivos pol¨ªticos que por su mayor necesidad de medicamentos y, la mayor¨ªa, escasa renta. S¨®lo el horizonte de votos posibles explica que una persona activa con un sueldo bajo e hijos peque?os (tambi¨¦n grandes consumidores de asistencia) pague el 40%, y los jubilados con pensiones superiores, m¨¢s altas que el sueldo del activo, no paguen nada. El grupo de los pensionistas, que supone el 22% de los beneficiarios del Sistema Nacional, causa el 78% del gasto farmac¨¦utico; en los activos, los porcentajes se invierten: el 78% de los beneficiarios y el 22% del gasto (Indicadores de la Prestaci¨®n Farmac¨¦utica, Insalud, 2001).

- 4. El copago es muy eficaz. Decenas de rigurosos trabajos cient¨ªficos evidencian la notable eficiacia del copago. "La bibliograf¨ªa es un¨¢nime en su conclusi¨®n: el copago produce una disminuci¨®n del uso" (Rice y Morrison, 1994). Concretamente, el estudio m¨¢s relevante es Health Insurance Experiment, financiado por EE UU y realizado por la Rand Corporation durante cinco a?os, de 1974 a 1979, con 17.000 personas por a?o en seis distintas zonas de ese pa¨ªs y que constituye ya una cl¨¢sica referencia de autoridad, verific¨® que "todos los tipos de servicio (visitas al m¨¦dico, hospitalizaciones, prescripciones, visitas al dentista, asistencia mental) descienden con el copago y que este menor uso de los servicios "no ha tenido ninguna o muy escasas consecuencias adversas claras en la salud de la persona corriente, normal; incluso los d¨ªas inactivos descendieron con el aumento del copago". La salud, sin embargo, s¨ª "fue adversamente afectada entre los enfermos pobres" (Free for All, J. P. Newhouse and the Insurance Experiment Group, 1993, que re¨²ne los resultados del estudio). Inconveniente grave, como tambi¨¦n lo es que penalice a ancianos y enfermos cr¨®nicos. Pero cabe suprimir o mitigar mucho tales da?os con exenciones a determinadas personas vulnerables, ciertos actos asistenciales o especialidades farmac¨¦uticas. Es posible un copago m¨¢s inocuo, modulado seg¨²n la renta, enfermedad, condici¨®n de los f¨¢rmacos, etc¨¦tera. El copago, tratamiento efectivo contra el despilfarro, opera como todos los medicamentos ¨²tiles: la actividad farmacol¨®gica va inevitablemente acompa?ada de efectos secundarios indeseables; en ciertos casos hay que tomar precauciones, pero ser¨ªa peligrosa insensatez no aplicar el remedio.

- 5. El copago no es un asunto sencillo, pero aqu¨¦llos que aprovechan su complejidad para oscurecer su perfil real e inducir un f¨¢cil rechazo popular y la par¨¢lisis pol¨ªtica atentan contra la sanidad p¨²blica, gravemente enferma de ineficiencia e irresponsabilidad generalizadas. Nada hay tan reaccionario como el despilfarro, dec¨ªa Fernando Abril Martorell; nada puede perjudicar m¨¢s el progreso y la mejora del Sistema Nacional de Salud. La propuesta catalana de un euro por visita, tan precipitadamente ahogada, pudo haber sido, corregida con algunas excepciones, un inteligente principio de regeneraci¨®n del sistema. Qu¨¦ l¨¢stima.

Enrique Costas Lombard¨ªa es economista.