Un informe concluye que un error humano contagi¨® de hepatitis a ocho personas -
Sanidad toma medidas para evitar m¨¢s fallos
La Fundaci¨®n Hospital de Alcorc¨®n dejar¨¢ de utilizar envases multidosis de suero para eliminar el riesgo de contagios en el centro. As¨ª lo comunic¨® ayer el hospital a los ocho enfermos de c¨¢ncer contagiados de hepatitis C el pasado diciembre. La decisi¨®n est¨¢ incluida entre las conclusiones de la investigaci¨®n que ha aclarado las causas del contagio, debido a un fallo humano, que fueron entregadas ayer a los afectados. El centro ha tardado ocho meses en informar a los enfermos del brote, y lo ha hecho 26 d¨ªas m¨¢s tarde de que ¨¦stos se enteraran del caso por EL PA?S.
Los envases multidosis de suero son utilizados por los hospitales por ser m¨¢s econ¨®micos que los unidosis. El suero que contienen es administrado a varios pacientes, lo que no supone ning¨²n riesgo siempre que se cumpla una norma fundamental: nunca introducir en ¨¦l una aguja que haya sido utilizada para pinchar a cualquier paciente.
Esta norma, seguida diariamente miles de veces en los centros sanitarios de la regi¨®n, fue incumplida el pasado 9 de diciembre, con resultados fatales. Un miembro del personal de enfermer¨ªa pinch¨® el envase multidosis con una aguja que hab¨ªa entrado en contacto con la sangre de una enferma que ten¨ªa el virus de la hepatitis C, infectando todo su contenido.
Todos los enfermos a los que suministr¨® este suero resultaron contagiados. En concreto, el suero se utiliz¨® para sellar unos cat¨¦teres denominados port a catch, un mecanismo que se implanta bajo la piel a los pacientes que deben recibir medicaci¨®n por v¨ªa intravenosa o extraerles sangre con regularidad. El cat¨¦ter evita que cada vez haya que pinchar en vena al enfermo. Cuando el port a catch no se utiliza, es rellenado con una mezcla de suero y heparina, un anticoagulante que evita que se tapone el cat¨¦ter. El relleno del port a catch con suero contaminado con el virus de la hepatitis C fue lo que caus¨® el contagio en Alcorc¨®n.
Los contagios por este tipo de negligencia son muy poco frecuentes. El ¨²ltimo en Espa?a ocurri¨® en el hospital Nuestra Se?ora de Alarcos, en Ciudad Real, hace tres a?os. Pero para reducir riesgos el hospital de Alcorc¨®n ha decidido eliminar los sueros en envases multidosis. A partir de ahora el centro s¨®lo utilizar¨¢ envases de una sola dosis, por lo que ser¨¢n imposibles m¨¢s contagios de este tipo.
Carta personalizada
El hospital entreg¨® ayer un informe personalizado de dos hojas a los ocho pacientes contagiados en el brote. La cifra de afectados, inicialmente de siete, ha aumentado tras la confirmaci¨®n de un caso sospechoso.
El ¨²ltimo apartado del informe son las cuatro conclusiones a las que ha llegado el equipo investigador -formado por onc¨®logos, digest¨®logos, personal de enfermer¨ªa, m¨¦dicos y especialistas en Medicina Preventiva y Salud P¨²blica-. El primer punto dice: "Usted es un caso del brote de hepatitis C aguda en pacientes oncol¨®gicos registrado en el hospital el pasado 9 de diciembre".
El segundo punto afirma que el foco de infecci¨®n "m¨¢s probable fue el suero multidosis de heparina", y el tercero que "se han sustituido los viales multidosis por viales monodosis". Por ¨²ltimo, el cuarto punto afirma: "Desde el diagn¨®stico de la hepatitis C usted ha recibido en todo momento la informaci¨®n adecuada de su proceso cl¨ªnico y se le ha dado la atenci¨®n sanitaria pertinente".
Este ¨²ltimo punto fue calificado de "extempor¨¢neo" por Rafael Mart¨ªn Bueno, el abogado que la Asociaci¨®n de V¨ªctimas de Negligencias Sanitarias (Avinesa). "Hay que tener en cuenta que los pacientes han recibido el informe hoy [por ayer], cuando hace casi nueve meses del contagio y un mes desde que los afectados se enteraron del brote por la prensa. Que ahora se les diga que han recibido toda la informaci¨®n me parece muy criticable", critic¨® Mart¨ªn Bueno.
Joaqu¨ªn ?lvarez, uno de los afectados, de 29 a?os y enfermo de linfoma de Hodgkin (un c¨¢ncer que afecta a los ganglios linf¨¢ticos), tambi¨¦n se mostr¨® muy cr¨ªtico con el hospital. "Tardaron varios meses en decirme que yo era uno de los afectados. Pude contagiar a mi mujer al tener relaciones sin protecci¨®n", critic¨®. La v¨ªa sexual y el contacto directo con la sangre son las dos v¨ªas de contagio de la hepatitis C.
"Adem¨¢s, cuando al final me confirmaron que ten¨ªa la enfermedad, dijeron que la podr¨ªa haber cogido en cualquier parte, como el dentista. Nunca informaron de que hab¨ªamos sido contagiados en el hospital hasta que la noticia sali¨® en los medios de comunicaci¨®n", se quej¨® ?lvarez.
Los ocho afectados transmitieron ayer en el hospital al viceconsejero de Asistencia e Infraestructuras Sanitarias, Arturo Canalda, su "malestar" por la "tardanza y la nula informaci¨®n" ofrecida por el centro desde el pasado mes de marzo, cuando se detect¨® el brote.
Rafael Mart¨ªn Bueno considera que la responsabilidad del hospital de Alcorc¨®n se extiende m¨¢s all¨¢ del propio contagio, por el que los afectados podr¨ªan recibir una indemnizaci¨®n cercana a 300.000 euros. "Adem¨¢s del contagio, los pacientes han sufrido tres perjuicios. El primero es la supresi¨®n del tratamiento de quimioterapia que necesitan debido a que la hepatitis obliga a suspenderlo. Segundo, los riesgos de contagio a familiares y allegados si no se toman las medidas de precauci¨®n en el ¨¢mbito dom¨¦stico. Y todo ello debido al retraso del hospital en informarles sobre las causas del contagio, que el centro ya sab¨ªa desde el mes de marzo".
Simancas acusa a Sanidad del brote
El secretario general del PSM-PSOE, Rafael Simancas, elev¨® ayer a la Consejer¨ªa de Sanidad la responsabilidad por el brote de hepatitis C en Alcorc¨®n. "El PP ha impuesto en Alcorc¨®n unos mecanismos de gesti¨®n privada que priorizan el ahorro en los costes por encima de la calidad asistencial", declar¨® Simancas. ?ste puso como ejemplo el uso de envases multidosis, "m¨¢s baratos que los unidosis".
Simancas a?adi¨® que el hospital de Alcorc¨®n es "el que m¨¢s quejas acumula en la regi¨®n", y reclam¨® que pase a tener "gesti¨®n totalmente p¨²blica".
Las declaraciones de Simancas fueron contestadas por el secretario general del PP en la Asamblea, Benjam¨ªn Mart¨ªn Vasco, que le acus¨® de buscar "rentabilidad pol¨ªtica y electoral" del caso.
El secretario general del PSM-PSOE hizo estas declaraciones al salir de una reuni¨®n con la alcaldesa en funciones de Alcorc¨®n, Natalia de Andr¨¦s, y la presidenta de Asociaci¨®n de V¨ªctimas de Negligencias Sanitarias (Avinesa), Mar¨ªa Antonia Moral.
De Andr¨¦s anunci¨® que el Ayuntamiento "se personar¨¢ en el procedimiento judicial sobre el caso para apoyar a los afectados si de las investigaciones se derivara cualquier responsabilidad legal".
La ministra de Sanidad y Consumo, Elena Salgado, coment¨® por su parte que no ve necesario "imponer, por el momento, una norma de car¨¢cter nacional" contra los contagios de hepatitis C, y se?al¨® que es un tema de responsabilidad de cada comunidad aut¨®noma. Salgado admiti¨® que el brote ser¨¢ tratado en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
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