Valores en la formaci¨®n del m¨¦dico

El presente curso empieza con la incertidumbre de una nueva (y necesaria) reforma de los planes de estudios. No es nada original en ciencias de la salud. Desde 1969 que desarrollo en la universidad mi actividad docente, ha sido una constante la llamada imperiosa para adecuar los curr¨ªculos de dichas profesiones a las necesidades de la sociedad y al estado actual de los contenidos y m¨¦todos de las ciencias que las fundamentan.

No es el detalle concreto lo que quiero abordar en este art¨ªculo, sino los aspectos generales que podr¨ªan ser asumidos por cualquier proyecto de reforma. Creo que nadie pone en duda que aspiramos a que nuestros futuros m¨¦dicos sean profesionales con una suficiente formaci¨®n cient¨ªfica, capaces de resolver problemas y con una actitud cr¨ªtica que incorpore a su quehacer valores ¨¦ticos y culturales. Las f¨®rmulas para la adquisici¨®n de los dos primeros requisitos est¨¢n, de alguna manera, definidas; las de los valores son mucho m¨¢s indeterminadas y at¨ªpicas por la pretendida relevancia, ciertamente novedosa. La rapidez con que ciertas universidades privadas han incorporado supuestamente estos aspectos, alardeando de "formaci¨®n integral" de su alumnos y la insistencia desde tribunas confesionales en la necesidad de los mismos para transformar al m¨¦dico bi¨®logo en algo m¨¢s, nos obliga a reflexionar, sobre la naturaleza de los valores y qu¨¦ tipos de los mismos deben propiciarse en la formaci¨®n del m¨¦dico.

"Es necesario entender todas las actividades univesitarias como m¨¦todos pedag¨®gicos"

Gregorio Mara?¨®n: "El m¨¦dico que s¨®lo sabe medicina no sabe, ni siquiera, medicina"

Partiendo de la premisa del dogma empirista de la neutralidad axiol¨®gica de la ciencia, cuyo origen se remonta a Locke y Hume, y que ha tenido defensores tan ilustres como Poincar¨¦, Einstein o Bertrand Russell, debe confrontarse con la tesis de Merton que desde 1942 postula que ciencia tambi¨¦n es un conjunto de valores y normas culturales que son institucionales. Y, aunque los cient¨ªficos interiorizan esos valores, la ciencia como tal tiene un componente axiol¨®gico que como m¨ªnimo es intersubjetivo y que gobierna las actividades llamadas cient¨ªficas. M¨¢s tarde T. S. Kuhn plantea la interrelaci¨®n entre valores epistemol¨®gico y su configuraci¨®n como sistemas de valores. La participaci¨®n en los mismos ser¨¢ requisito indispensable para que una propuesta te¨®rica o emp¨ªrica pueda ser tomada seriamente en consideraci¨®n por los cient¨ªficos; as¨ª como de la historicidad de los valores de la ciencia. La formaci¨®n del m¨¦dico en este tipo de valores tiene una importante tradici¨®n en la Universidad Espa?ola deudora de la obra de Pedro La¨ªn Entralgo. Si un estudiante de primer ciclo tiene que enfrentarse con Johann Peter Frank (1745-1821), uno de los internistas m¨¢s prestigioso de la ilustraci¨®n europea, que defiende la importancia de los factores socioecon¨®micos en la configuraci¨®n de la salud y la enfermedad, concluir¨¢ que la medicina no puede reducirse a la actividad cl¨ªnica. Si junto a ello, descubre en un ensayo actual de Gregorio Mara?¨®n, tesis como "el m¨¦dico que s¨®lo sabe medicina no sabe, ni siquiera, medicina" (La medicina y nuestro tiempo, 1954), internalizar¨¢ valores que le permitiran discernir el porqu¨¦ se afirma que la reforma de 1990 traiciona el esp¨ªritu de Alma Ata y mantiene la ense?anza m¨¦dica en modelos de entreguerras, lo que a su vez ir¨¢ configurando una nueva forma de entender la medicina. Lo mismo en la vertiente de investigador: la lectura y discusi¨®n de la Introducci¨®n al estudio de la medicina experimental (1865) de Claude Bernard, considerada aut¨¦ntica gu¨ªa del buen investigador acorde con los supuestos del positivismo, ponen en evidencia el entramado inseparable entre datos intersubjetivos y su interpretaci¨®n. Un alumno con una visi¨®n de teleserie del investigador, puede sorprenderse de que entre sus consejos incluya nuestro Ram¨®n y Cajal, en su discurso de recepci¨®n de la Real Academia de Ciencias Exactas, F¨ªsicas y Naturales, que "los estudios filos¨®ficos constituyen, sobre todo, buena preparaci¨®n y excelente gimnasia para el hombre de laboratorio... adquirir¨¢ flexibilidad y sagacidad y aprender¨¢ a desconfiar de la aparente certidumbre de los m¨¢s subyugadores sistemas cient¨ªficos... Su divisa ser¨¢ siempre la frase de Cicer¨®n: "Dubitando ad veritatem pervenimus" ( Los t¨®nicos de la voluntad, 1897). Claro est¨¢ que todo ello requiere recursos y un nuevo talante en docentes y discentes propiciado por una ense?anza media distinta a la actual, un sistema de aprendizaje m¨¢s abierto y participativo que no se limite a informar, porque de la manera en que se transmita la informaci¨®n tambi¨¦n influyen y se vehiculan valores y sin estimular una actitud cr¨ªtica, el alumno no es consciente del modelo que le est¨¢n ofreciendo como incuestionable. Es necesario, junto a sistemas tradicionales, entender como m¨¦todos pedag¨®gicos la totalidad de las actividades universitariaS y propiciar la participaci¨®n del alumno en actos acad¨¦micos que por principio se consideran poco ¨²tiles y sin embargo suelen ser una escuela de valores relacionados con la actividad cient¨ªfica. Pondr¨¦ un ejemplo que puede ser relevante.

La Universidad Miguel Hern¨¢ndez invest¨ªa en mayo doctor Honoris Causa al profesor Joaquin Fuster de Carulla, una de las personalidades con m¨¢s autoridad y reconocimiento internacional en el campo de la neurobiolog¨ªa de la memoria y de las funciones cognitivas. El Dr. Fuster, demostr¨® que no era un mero fabricante de ladrillos, sino un aut¨¦ntico arquitecto que integraba la parte en una visi¨®n del todo y es en ese proceso cuando los valores adquieren relevancia, porque el todo resultante siempre es superior a la suma de las partes: "La memoria no tiene un substrato proteico como la herencia, ni tampoco puede interpretarse como impulsos nerviosos; sino como relaci¨®n entre neuronas". Matiza que la capacidad de relaciones en el cortex cerebral es pr¨¢cticamente infinita y a mayor riqueza de relaciones "mayor nivel de sabidur¨ªa". En t¨¦rmino de valores, nuestro cient¨ªfico es consciente de la deuda con la obra de Luis Vives y su concepto de asociaci¨®n de ideas, as¨ª como con la tradici¨®n asociacionista de la escuela de Locke, que culminar¨¢ con la expresi¨®n mens and body de los psic¨®logos y neurofisi¨®logos ingleses de principios del XIX. El nuevo doctor no rehuye las consecuencias, m¨¢s all¨¢ del dato emp¨ªrico, de sus resultados: en la configuraci¨®n de la sabidur¨ªa el substrato neurofisiol¨®gico vehicula lo que es propio del hombre como persona, pero adem¨¢s, entendida ¨¦sta como postulaba Ricardo de San Victor frente a Boecio: intellectualis naturae incomunicabilis existentia. El camino que se inicia con los valores del asociacionismo acaba desbord¨¢ndole. La cultura y las propias experiencias biogr¨¢ficas son la clave en la configuraci¨®n de las relaciones: "La memoria, como cualquier otra funci¨®n fisiol¨®gica, se fortalece con el ejercicio. Es m¨¢s, mientras a medida que nos hacemos mayores ciertas formas de memoria se debilitan, otras se fortalecen. Entre ¨¦stas ¨²ltimas est¨¢ la memoria de los hechos generales y abstractos, de los valores morales y est¨¦ticos, de los principios humanitarios, en resumidas cuentas de todo lo que solemos llamar sabidur¨ªa..." Un cient¨ªfico en formaci¨®n debe saber que detr¨¢s de la obra del profesor Joaqu¨ªn Fuster hay una determinada concepci¨®n biol¨®gica que intenta superar las dos corrientes actuales de la fisiolog¨ªa: la anal¨ªtica y la correlacional. La primera (la del ladrillo) parece haber llegado a un cierto nivel de saturaci¨®n informativa; la segunda, corre el peligro de no superar el puro planteamiento mecanicista si es incapaz de integrar conceptos como el de "medio interno" de Claude Bernard o el de "integraci¨®n", central en la neurofisiolog¨ªa de Sherrington. Concluyo: para una educaci¨®n en valores de la ciencia, ?no parece m¨¢s adecuado reflexionar sobre este tipo de fuentes que una exclusiva exposici¨®n de manuales o estudios sistematizados?

Pero el problema se complica en el caso de las ciencias de la salud y muy especialmente en lo que al m¨¦dico se refiere. Hasta ahora nos hemos referido a valores axiol¨®gico, desubstancializados desde las propuestas filos¨®fica de Lotze ("los valores no son, valen"). Pero incluso aceptando la tesis de Mario Bunge de que "la actividad cient¨ªfica es una escuela de moral" y "la ciencia es una fuerza moral a la vez que una fuerza productiva", existen valores que determinan la teor¨ªa y la pr¨¢ctica m¨¦dica, que tienen una importancia singular, adquirida como consecuencia de la mayor posibilidad de intervenci¨®n del m¨¦dico en determinados procesos. Estos valores no son reductibles al marco exclusivo de la axiolog¨ªa, y se les puede marginar del significado ontol¨®gico. Me refiero, claro est¨¢, al problema de la vida en su origen y final. La discusi¨®n en torno al aborto, la eutanasia, la clonaci¨®n terap¨¦utica, la experimentaci¨®n con c¨¦lulas madres, etc., son una peque?a n¨®mina de cuestiones en los que subyace una determinada concepci¨®n del mundo y del hombre con un claro contenido ontol¨®gico, por m¨¢s que se quiera disfrazar con una argumentaci¨®n cient¨ªfica. ?Cu¨¢l debe ser la postura de un buen profesional: el ignoramus ignorabimus que respond¨ªa el fisi¨®logo Du Bois-Reymond, o la actitud reflexiva basada en un conocimiento cr¨ªtico y no en formularios para resolver problemas? La Bio¨¦tica "principalista" puede ser ¨²til en la resoluci¨®n de ciertos conflictos ¨¦ticos en la actividad cl¨ªnica, siempre y cuando haya un acuerdo en el alcance de los principios; pero la formaci¨®n en valores va mucho m¨¢s all¨¢ para una aut¨¦ntica educaci¨®n integral. ?Qu¨¦ cambios ser¨ªan necesarios para que la meta a la que se aspira sea una realidad y no una pura apariencia, m¨¢s nociva de lo que se intenta superar?

Por el bien de la comunidad, esperemos que, los protagonistas de la reforma y los pol¨ªticos que tengan que aprobarla paren mientes, aunque s¨®lo sea un poco, en estas consideraciones.

Emili Balaguer i Perig¨¹ell es profesor de la Universitat Miguel Hern¨¢ndez de Elche.