Morir en el servicio de urgencias

La mortalidad es objeto tradicional de la salud p¨²blica. Las observaciones naturales y pol¨ªticas basadas en las cuentas de defunciones de Londres publicadas a mediados del siglo XVII por John Graunt son el antecedente del an¨¢lisis cuantitativo de los problemas de salud de la poblaci¨®n. Un trabajo que permiti¨® el dise?o de los primeros indicadores de salud, algunos de los cuales, como la esperanza de vida, todav¨ªa se siguen usando. De otra parte, los servicios de salud p¨²blica colectivos son responsables de la denominada polic¨ªa sanitaria mortuoria aunque, m¨¢s que una aut¨¦ntica pol¨ªtica sobre la mortalidad, consiste en la mera aplicaci¨®n de un arcaico reglamento que, por cierto, merece una profunda adaptaci¨®n a los cambios sociales, demogr¨¢ficos y epidemiol¨®gicos que han experimentado las circunstancias de la defunci¨®n.

Los cuidados cl¨ªnicos que convienen a los pacientes terminales no son urgencias asistenciales

Estos cambios est¨¢n alterando profundamente los comportamientos humanos frente a la muerte y tambi¨¦n el uso de los servicios sanitarios relacionados con ella. Se ha estimado que casi la mitad de los recursos asistenciales que consume cada persona se concentra, como promedio, en los meses que preceden a su defunci¨®n. Cada vez menos pacientes fallecen en sus domicilios. Y no siempre la atenci¨®n m¨¦dica de los moribundos proporciona el adecuado alivio a sus sufrimientos ni tampoco la dignidad que cabe esperar de una sociedad civilizada.

El episodio de Legan¨¦s ha colocado en el primer plano de la actualidad la situaci¨®n de los enfermos terminales atendidos en los servicios de urgencias de los hospitales de agudos. Sorprendentemente ha sido la conducta de los profesionales y, posteriormente, las medidas tomadas por el departamento de Sanidad de Madrid, las que han centrado la pol¨¦mica, cuando lo que resulta m¨¢s destacable es que los moribundos sean tratados en las salas de emergencias hospitalarias, independientemente de si se les han administrado sedantes y analg¨¦sicos potentes, incluso sin el estricto cumplimiento de los tr¨¢mites administrativos establecidos.

Los cuidados cl¨ªnicos que convienen a los pacientes terminales no son urgencias asistenciales. Es m¨¢s, la atenci¨®n que merecen es, sobre todo, de car¨¢cter paliativo y requiere un entorno adecuado que, la inmensa mayor¨ªa de las veces, no puede proporcionarse en un hospital y, menos, a¨²n, en los servicios de emergencia. Sin olvidar las interferencias que la atenci¨®n a los pacientes terminales puede comportar en la pr¨¢ctica cl¨ªnica de un dispositivo cuya principal justificaci¨®n es atender problemas urgentes.

Es un tipo de atenci¨®n que, siempre que sea posible, parece mejor prestarla en el domicilio de los pacientes, donde es m¨¢s f¨¢cil contar con la compa?¨ªa y el consuelo de amigos y familiares, a pesar de las limitaciones de las viviendas y de las familias. Insuficiencias que, por un lado tienen que ver con el tratamiento m¨¦dico de la persona moribunda, y por otro, con las interferencias que la situaci¨®n produce en la vida cotidiana. Mientras que con el apoyo y la supervisi¨®n de profesionales sanitarios competentes los primeros son relativamente f¨¢ciles de superar, convivir adecuadamente con la proximidad de la muerte requiere afrontar la situaci¨®n de cara.

Se trata de una actitud que contrasta con la negaci¨®n cultural de nuestra sociedad hacia la propia muerte, que nos empecinamos en disimular y enmascarar, como si no fuera con nosotros. Parad¨®jicamente, implica acentuar la incertidumbre y la angustia de manera que en cuanto la sentimos cercana, intentamos alejarla de nosotros delegando en el sistema sanitario su cuidado.

Aunque sea comprensible, todo ello supone en la pr¨¢ctica una aut¨¦ntica expropiaci¨®n para la persona moribunda que, en el mejor de los casos, podr¨ªa beneficiarse de una sedaci¨®n profunda, pero dif¨ªcilmente de otros auxilios tan necesarios y m¨¢s pertinentes en el ¨²ltimo trance de la existencia.

De la misma manera que se ha incrementado el n¨²mero de intervenciones de cirug¨ªa mayor ambulatoria, junto a otras iniciativas para reducir la estancia de los pacientes en los hospitales, conviene desarrollar en¨¦rgicamente los cuidados paliativos ambulatorios. Se trata de actividades que pretenden aumentar la eficiencia de los recursos especializados y tambi¨¦n limitar la exposici¨®n de los pacientes a los riesgos que comporta el hospital, donde se concentran muchas fuentes de enfermedad.

Pero para conseguir una adecuada utilizaci¨®n de los cuidados domiciliarios es imprescindible que los pacientes y las familias no se sientan abandonados. De manera que la atenci¨®n primaria y, en su caso, los equipos de apoyo especializados, al estilo de los PADES catalanes, proporcionen una atenci¨®n suficiente. Sin ella no es de extra?ar que los familiares sigan llevando a los enfermos terminales a urgencias.

No obstante, como en otros ¨¢mbitos, la perspectiva asistencial es incompleta, ya que las circunstancias de las defunciones dependen en buena parte de factores sociales y culturales que tambi¨¦n hay que abordar globalmente, tarea a la que puede contribuir la salud p¨²blica. Al fin y al cabo, los humanos, como dice ir¨®nicamente Ignasi Riera, adem¨¢s de usuarios de los servicios sanitarios -pacientes, enfermos o clientes- somos, todos sin excepci¨®n, morituri, y ya que vamos a morir veamos de hacerlo lo m¨¢s sensatamente posible.

Andreu Segura es profesor de Salud P¨²blica de la Universidad de Barcelona. Instituto de Estudios de la Salud.