Historias y autorizaciones

El consejero de Sanidad de Madrid, Manuel Lamela, justific¨® la destituci¨®n de la c¨²pula del hospital Severo Ochoa, el pasado 22 de marzo, por "irregularidades administrativas", y en particular por el "incumplimiento del protocolo de actuaci¨®n ante enfermos terminales". Explic¨® que sus inspectores hab¨ªan revisado 339 historias cl¨ªnicas de pacientes fallecidos en urgencias entre septiembre de 2003 y marzo de 2005. De ellas, 151 correspond¨ªan a sedaciones. Y, de ¨¦stas, 94 hac¨ªan constar que se hab¨ªa informado a los familiares, pero no as¨ª las otras 57. Esa constataci¨®n tampoco figuraba en hojas o formularios adjuntos.

La ley de autonom¨ªa del paciente (41/2002) permite a los m¨¦dicos actuar sin necesidad de contar con el consentimiento del paciente "cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad f¨ªsica o ps¨ªquica del enfermo y no es posible conseguir su autorizaci¨®n, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a ¨¦l".

Los m¨¦dicos de Legan¨¦s aseguran que siempre siguen escrupulosamente esa pr¨¢ctica. Lo que est¨¢ en discusi¨®n es si deben hacerlo constar por escrito o no.

La misma ley establece que el consentimiento "ser¨¢ verbal por regla general", aunque deber¨¢ ser por escrito para los procedimientos "que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusi¨®n negativa sobre la salud del paciente".

El m¨¦dico de urgencias de Legan¨¦s Miguel ?ngel L¨®pez Varas explica que "los consentimientos por escrito se piden para cada vez m¨¢s tipos de intervenciones, pero en el caso de las sedaciones siempre han sido verbales". A ra¨ªz de la primera denuncia an¨®nima por mala praxis (julio de 2002), la inspecci¨®n de la consejer¨ªa (septiembre de 2003) recomend¨® dejar constancia escrita de los consentimientos. Y el Comit¨¦ de ?tica del hospital de Getafe, que revis¨® aquellos casos a petici¨®n del propio Montes, tambi¨¦n recomend¨® formalizar los consentimientos por escrito. En su informe (diciembre de 2003) se puede leer: "Es recomendable la existencia de un formulario de consentimiento informado. (...) En el caso de que el consentimiento se base en la informaci¨®n verbal, se deber¨¢ dejar constancia razonada de todas las circunstancias del caso en la historia cl¨ªnica del paciente".

L¨®pez Varas explica: "Fue el propio Luis Montes [el ahora destituido coordinador de urgencias] quien decidi¨® atender esa recomendaci¨®n, y yo mismo quien confeccion¨® el formulario. Desde diciembre de 2003, hemos utilizado ese formulario para constatar todos los consentimientos para las sedaciones, y todos est¨¢n firmados por las familas".

El mes pasado, al anunciar la destituci¨®n de la c¨²pula del hospital, Lamela afirm¨® que "70 documentos de consentimiento informado estaban en un caj¨®n y no archivados junto a sus correspondientes historias cl¨ªnicas". No aclar¨® si, entre esos 70 documentos, estaban los 57 consentimientos que faltaban en las historias cl¨ªnicas investigadas.

L¨®pez Varas explica: "Nunca hemos adjuntado los formularios a las historias cl¨ªnicas. No son documentos oficiales, sino una iniciativa del propio servicio de urgencias para facilitar las tareas administrativas de los m¨¦dicos, y siempre los hemos archivado en urgencias. No est¨¢n all¨ª tirados. Est¨¢n archivados". Es posible, por tanto, que los 57 consentimientos que faltan en las historias cl¨ªnicas est¨¦n archivados en urgencias.

?Tienen los m¨¦dicos la obligaci¨®n de adjuntar los consentimientos escritos a las historias cl¨ªnicas? Los inspectores escribieron en su informe del mes pasado que los consentimientos "no se encontraban archivados en las historias cl¨ªnicas como es preceptivo (apartado i del punto 2? del art¨ªculo 15 de la ley 41/2002), sino retenidos por el coordinador de urgencias".

El art¨ªculo citado por los inspectores enumera los 16 contenidos m¨ªnimos que debe incluir la historia cl¨ªnica, y uno de ellos (el i) es el consentimiento informado. Pero despu¨¦s puntualiza que el consentimiento (y otros siete elementos como la autorizaci¨®n de ingreso, el informe de urgencia y el gr¨¢fico de constantes) "s¨®lo ser¨¢ exigible en la cumplimentaci¨®n de la historia cl¨ªnica cuando se trate de procesos de hospitalizaci¨®n o as¨ª se disponga".

Adem¨¢s de la ley de 2002, el hospital Severo Ochoa cuenta desde marzo de 2004 con unas "recomendaciones para la sedaci¨®n del paciente en situaci¨®n terminal" de elaboraci¨®n propia. Los m¨¦dicos de urgencias se quejan de que no las conocieron hasta agosto, pero, en cualquier caso, all¨ª se puede leer: "Se anotar¨¢ en la historia cl¨ªnica la informaci¨®n dada al paciente y/o a sus familiares sobre la situaci¨®n terminal y la indicaci¨®n de la sedaci¨®n. Estas anotaciones son requisitos necesarios y suficientes para realizar la sedaci¨®n del paciente terminal". Luego menciona entre par¨¦ntesis: "Se ha confeccionado una hoja de recogida de datos que simplifica y facilita el registro del procedimiento".

?sta es la hoja que los m¨¦dicos de urgencias ya llevaban tres meses utilizando, y que archivaban y han seguido archivando en el propio servicio, en lugar de adjuntarla a la historia cl¨ªnica.

Aun en el caso de que los 57 consentimientos echados en falta por Lamela estuvieran archivados en urgencias, ?han incurrido los m¨¦dicos en una irregularidad administrativa por no mencionarlos adem¨¢s en la historia cl¨ªnica?

"Yo siempre escribo en la historia cl¨ªnica una menci¨®n a la conversaci¨®n con la familia", dice L¨®pez Varas. "Muchas veces es la propia familia la que pide la sedaci¨®n, y las dem¨¢s veces entienden el problema cuando se lo explicas con calma, y as¨ª lo hago constar en el historial. Es posible que algunos m¨¦dicos del servicio no escriban esas menciones, tal vez porque interpretan que basta con rellenar el formulario, que ya va firmado por la familia".

Seg¨²n este m¨¦dico, la carga de trabajo t¨ªpica de un servicio de urgencias deja poco tiempo para el trabajo administrativo. "Lo importante es dedicar todo el tiempo necesario a hablar con la familia, explicarles con todo el detalle preciso la situaci¨®n y responder a todas sus dudas. El tiempo que queda para el trabajo administrativo siempre es escaso".

Esta observaci¨®n conduce a otra de las "irregularidades" con que Lamela justific¨® las destituciones. El consejero dijo que el protocolo interno del hospital establece que "no se sedar¨¢ a pacientes en urgencias". El protocolo dice: "Idealmente debe realizarse [la sedaci¨®n] en un lugar tranquilo que permita la permanencia de la familia junto al enfermo. No obstante, el lugar depender¨¢ de la situaci¨®n concreta, las necesidades asistenciales y la disponibilidad de espacio".