50 d¨ªas de la crisis de Legan¨¦s

Desde que una mano an¨®nima dep¨®sit¨® en el buz¨®n una denuncia sobre sedaciones irregulares en el hospital de Legan¨¦s han pasado 50 d¨ªas; 50 d¨ªas de alarma, investigaci¨®n judicial, manifestaciones y enfrentamiento pol¨ªtico en la que ya es la mayor crisis sanitaria que ha vivido un hospital p¨²blico en los ¨²ltimos a?os. Estas son las claves de un caso complejo.

- ?C¨®mo empez¨® el caso? El 2 de marzo de 2005, una fuente an¨®nima envi¨® a la Consejer¨ªa de Sanidad de Madrid, al Ministerio de Sanidad y a dos asociaciones de pacientes (Asociaci¨®n el Defensor del Paciente, Adepa; y Asocaci¨®n de V¨ªctimas de Negligencias M¨¦dicas, Avinesa) un escrito en el que se denunciaban cerca de 400 "homicidios" por sedaci¨®n en el servicio de Urgencias del hospital Severo Ochoa de Legan¨¦s. Las dos asociaciones de pacientes tambi¨¦n remitieron la denuncia a la consejer¨ªa y al ministerio, que a su vez reenvi¨® su copia a la consejer¨ªa por ser ¨¦sta la administraci¨®n sanitaria competente.

La fiscal¨ªa descart¨® 12 de los 25 casos que Lamela present¨® como "sedaciones irregulares"

- ?C¨®mo act¨²an la Consejer¨ªa de Sanidad y el Ministerio ante las denuncias an¨®nimas? El 8 de marzo, el consejero de Sanidad, Manuel Lamela, del PP, encarga una investigaci¨®n a sus inspectores m¨¦dicos. El 11 de marzo, antes de que concluya la inspecci¨®n, Lamela anuncia que va remitir la denuncia an¨®nima a la Fiscal¨ªa de Madrid y, ese mismo d¨ªa, destituye al coordinador de Urgencias del hospital, Luis Montes, medida que hace p¨²blica mediante una nota oficial titulada: "Sanidad remite a la Fiscal¨ªa unas denuncias an¨®nimas sobre administraci¨®n de f¨¢rmacos en el Severo Ochoa".

El ministerio tambi¨¦n recibi¨® la denuncia. Primero replic¨® que no daba cr¨¦dito a an¨®nimos pero finalmente envi¨® la denuncia a la consejer¨ªa y al fiscal. En ning¨²n momento hizo p¨²blicas las acusaciones contenidas en el an¨®nimo.

- ?Hab¨ªa antecedentes? En julio de 2002 ya hubo una denuncia an¨®nima similar por supuesta mala praxis en el servicio de Urgencias, que ya estaba dirigido por Luis Montes. A ra¨ªz de ello, pero casi un a?o despu¨¦s, la Comisi¨®n de Mortalidad del hospital revis¨® 42 historias cl¨ªnicas y encontr¨® 22 casos de sedaci¨®n con "indicaci¨®n dudosa o no adecuada". La indicaci¨®n es la patolog¨ªa por la que se decide sedar a un paciente. Una "indicaci¨®n no adecuada" significar¨ªa que se ha aplicado la sedaci¨®n a un paciente cuya patolog¨ªa no lo requiere.

- ?C¨®mo actu¨® entonces la consejer¨ªa? En vista de aquel informe, la Consejer¨ªa de Sanidad, entonces dirigida por Jos¨¦ Ignacio Ech¨¢niz, encarg¨® (julio de 2003) una investigaci¨®n a sus inspectores, al igual que Lamela ha hecho ahora. En septiembre, los inspectores concluyeron que no hab¨ªa casos de mala praxis. Sin embargo, y para evitar nuevas denuncias, los inspectores recomendaron que los consentimientos de los familiares se recogieran en alg¨²n tipo de documento escrito.

Pese a que los inspectores de la consejer¨ªa no hallaron mala praxis, el propio Montes encarg¨® (septiembre de 2003) una revisi¨®n de los casos al Comit¨¦ de ?tica del Hospital de Getafe. El Severo Ochoa, como muchos otros hospitales, carece de ese comit¨¦, y el de Getafe est¨¢ dirigido por el responsable de deontolog¨ªa del Colegio de M¨¦dicos de Madrid. El comit¨¦ concluy¨® (diciembre de 2003) que no hubo mala praxis, y se?al¨® que la Comisi¨®n de Mortalidad del Severo Ochoa no hab¨ªa explicado por qu¨¦ le parec¨ªan "de indicaci¨®n dudosa o no adecuada" algunas sedaciones. Sin embargo, y al igual que los inspectores de la consejer¨ªa, el comit¨¦ de Getafe recomend¨® recoger los consentimientos de las familias por escrito. Ese mismo mes, Montes confeccion¨® un formulario de consentimiento. Los m¨¦dicos de Urgencias aseguran que lo han venido usando desde entonces.

- ?Qu¨¦ est¨¢ haciendo la fiscal¨ªa? Est¨¢ investigando 13 casos de sedaci¨®n de 2004. Son parte de los 25 casos en los que la Comisi¨®n de Seguimiento del Severo Ochoa -constituida en junio de 2004 para evaluar el cumplimiento de las recomendaciones sobre sedaci¨®n del propio hospital- detect¨® alguna incidencia durante todo ese a?o. El fiscal estudi¨® inicialmente los 25 casos, pero descart¨® en seguida 12 de ellos por falta de relaci¨®n con esta crisis: seis eran por discrepancias t¨¦cnicas sobre el uso de uno u otro f¨¢rmaco, y otros seis por "sedaciones indicadas pero no realizadas". De los 13 casos que investiga el fiscal, ocho son por supuestas sedaciones no indicadas o dudosas, dos por dosis excesivas, uno por informaci¨®n deficiente en la historia cl¨ªnica, uno por ausencia de dos miembros de la comisi¨®n en el momento de revisarlo y otro por un retraso en la aplicaci¨®n de la sedaci¨®n. La Fiscal¨ªa de Madrid no ha visto, de momento, ning¨²n elemento delictivo en los citados casos, que van a ser enviados para su examen a peritos judiciales independientes.

- ?Cu¨¢l es el papel de la comisi¨®n de expertos formada por el consejero? Revisar las m¨¢s de 300 historias cl¨ªnicas que ya examinaron los inspectores de la consejer¨ªa el mes pasado. La inspecci¨®n oficial concluy¨® que no se pod¨ªa obtener "evidencia suficiente, pertinente y v¨¢lida tanto para poder afirmar como descartar la existencia de mala praxis". La comisi¨®n formada por Lamela tiene ocho expertos, de los que seis han sido nombrados directa o indirectamente por la consejer¨ªa, y los otros dos por los colegios m¨¦dicos.

- ?Qui¨¦n es Luis Montes? Muchos de los actuales jefes de servicio del Severo Ochoa trabajaron en los a?os ochenta en el Hospital de M¨®stoles, y el anestesista Luis Montes era uno de ellos. Siempre ha destacado por sus ideas de izquierdas. Cuando el Severo Ochoa abri¨®, en 1987, Montes acept¨® el cargo de jefe de Anestesia, y all¨ª sigui¨® durante diez a?os. Entre 1997 y 2000 fue director m¨¦dico de La Paz, uno de los mayores hospitales espa?oles. En 2000 regres¨® al Severo Ochoa como anestesista y menos de un a?o despu¨¦s fue nombrado coordinador de Urgencias. Tras su destituci¨®n por el consejero Lamela, el mes pasado, ha vuelto a trabajar como anestesista en Legan¨¦s.

- ?Qu¨¦ se desprende de los datos de mortalidad del hospital? El consejero Lamela ha subrayado desde el primer momento que los ¨ªndices de mortalidad en las Urgencias del Severo Ochoa son casi el triple que los de hospitales comparables, y es cierto. En el periodo 2002-2004 murieron en las Urgencias de Legan¨¦s el 0,16% de los pacientes ingresados en ese servicio, frente al 0,06% registrado por las urgencias de tres hospitales de tama?o y caracter¨ªsticas similares (Getafe, Pr¨ªncipe de Asturias y M¨®stoles).

Sin embargo, la raz¨®n m¨¢s probable es que Legan¨¦s seda en Urgencias -un servicio que cuenta desde 2001 con dos habitaciones para enfermos terminales, licitadas y financiadas entonces por el Ministerio de Sanidad- a los pacientes que otros centros derivan a planta (es decir, a otros servicios del centro). De hecho, la mortalidad en planta es muy inferior en

Legan¨¦s que en los otros hospitales (0,39% frente a 0,50%). Cuando se consideran ambos datos, resulta que la mortalidad total en el Severo Ochoa es inferior a la de los hospitales comparables.

- ?Se ha reducido la mortalidad desde la destituci¨®n de Montes? Lamela ha subrayado con insistencia que la mortalidad se ha reducido y que las cifras apoyan su actuaci¨®n. Pero los datos son los siguientes: en el primer mes tras el relevo de Montes, fallecieron 57 pacientes en el centro (52 en planta y 4 en urgencias). La mortalidad media de los ¨²ltimos seis meses de 2004 fue de de 55 pacientes (44 en planta y 11 en urgencias). Los m¨¦dicos atribuyen el descenso en urgencias a que la consejer¨ªa ha acelerado el ingreso en planta de enfermos terminales, que antes fallec¨ªan en Urgencias y ahora lo hacen en planta.

- ?Cu¨¢ntos tipos de consentimientos hay? El Colegio de M¨¦dicos de Madrid, el protocolo del Severo Ochoa y las sociedades m¨¦dicas permiten tres tipos de consentimiento: el expl¨ªcito, el delegado y el impl¨ªcito. El expl¨ªcito, otorgado por el propio paciente, es casi siempre imposible en los enfermos terminales que llegan a Urgencias. Lo m¨¢s com¨²n es el consentimiento delegado: que el m¨¦dico lo obtenga de la familia tras explicarles en detalle la situaci¨®n, o que sea la propia familia la que pida la sedaci¨®n.

El consentimiento impl¨ªcito es el m¨¢s dif¨ªcil de acreditar. El presidente de la Sociedad Espa?ola de Cuidados Paliativos, Xavier G¨®mez Batiste, explica que una familia otorga este tipo de consentimiento cuando no s¨®lo no se opone a recibir sedaci¨®n, sino que "la va aceptando de forma gradual", primero para periodos limitados (para pasar la noche, por ejemplo) y despu¨¦s para periodos m¨¢s largos. En este caso la sedaci¨®n paliativa llega "como consecuencia del proceso". Tambi¨¦n si el paciente o su familia han reiterado durante la enfermedad su deseo de no sufrir cuando la muerte sea inevitable. Otro caso de consentimiento impl¨ªcto es el que da un paciente que llega a Urgencias y que en casa ya estaba sedado.

- ?Se ped¨ªa el consentimiento a los familiares en Legan¨¦s? Los m¨¦dicos de Urgencias aseguran que s¨ª, y ninguna inspecci¨®n lo ha puesto en duda. La pol¨¦mica es si ese consentimiento deb¨ªa registrarse por escrito. Al justificar el descabezamiento de la c¨²pula del hospital (el 22 de marzo), Lamela explic¨® que, de 151 historias cl¨ªnicas revisadas por sus inspectores, 94 hac¨ªan constar que se hab¨ªa informado a los familiares, pero no as¨ª las otras 57. Sin embargo, los inspectores tambi¨¦n encontraron 70 formularios de consentimiento archivados en Urgencias. Los m¨¦dicos afirman que los ped¨ªan a las familias por escrito, pero no los adjuntaban al historial.

- ?Qu¨¦ dice la ley? La Ley de Autonom¨ªa del Paciente, de 2002, no concreta en qu¨¦ casos hay que pedir consentimiento por escrito y deja bastante margen a la actuaci¨®n del m¨¦dico. La norma establece que el consentimiento "ser¨¢ verbal por regla general", aunque deber¨¢ ser por escrito para los procedimientos "que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusi¨®n negativa sobre la salud del paciente". Esta ley tambi¨¦n enumera los contenidos m¨ªnimos que debe incluir la historia cl¨ªnica, y uno de ellos es el consentimiento informado. Despu¨¦s puntualiza que ¨¦ste "s¨®lo ser¨¢ exigible en la cumplimentaci¨®n de la historia cl¨ªnica cuando se trate de procesos de hospitalizaci¨®n o as¨ª se disponga".

- ?Qu¨¦ dice el protocolo del hospital? Desde marzo de 2004, el Severo Ochoa cuenta con un protocolo de "recomendaciones para la sedaci¨®n del paciente en situaci¨®n terminal" que establece: "Se anotar¨¢ en la historia cl¨ªnica la informaci¨®n dada al paciente y/o a sus familiares sobre la situaci¨®n terminal y la indicaci¨®n de la sedaci¨®n. Estas anotaciones son requisitos necesarios y suficientes para realizar la sedaci¨®n del paciente terminal". Luego menciona entre par¨¦ntesis: "Se ha confeccionado una hoja de recogida de datos que simplifica y facilita el registro del procedimiento". Los m¨¦dicos de Urgencias han utilizado otro formulario de consentimiento igualmente v¨¢lido (ninguno de los dos es obligatorio legalmente), pero siempre lo han archivado en el propio servicio, en lugar de adjuntarlo a la historia cl¨ªnica.

- ?Qu¨¦ dice el Colegio de M¨¦dicos?

El Colegio de M¨¦dicos de Madrid ha se?alado en referencia a los consentimientos del Severo Ochoa que "su carencia escrita o documental no implica necesariamente que tal consentimiento no se haya producido", que "la ¨¦tica m¨¦dica sit¨²a el principio del bien del enfermo por encima de la formalidad del acto legal" y que "el cumplimiento del deber legal del consentimiento puede ser especialmente dif¨ªcil en los servicios de Urgencias".

- ?Cu¨¢l es la postura de Lamela? En sus declaraciones de los ¨²ltimos d¨ªas ha se?alado: "Estar¨ªamos ante un caso de homicidio por imprudencia, no de eutanasia", pero tambi¨¦n: "Yo nunca he dicho que sea constitutivo de delito". Sobre los altos ¨ªndices de mortalidad en las urgencias de Legan¨¦s y las informaciones (err¨®neas) de que el 90% de los pacientes de Montes mor¨ªan antes de 24 horas, Lamela dice: "Eso no quiere decir que tengamos que presumir la existencia de una irregularidad constitutiva de delito". Sobre los 13 casos investigados por el fiscal: "Cuando alguien abre una investigaci¨®n es que al menos dudas hay". El consejero insiste en la "no petici¨®n sistem¨¢tica del consentimiento de sedaci¨®n o la constancia del consentimiento en las historias cl¨ªnicas", pero tambi¨¦n en que "70 consentimientos informados estaban en la mesa de Montes". Sigue acusando al servicio de Urgencias de "incumplimiento sistem¨¢tico de las normas de sedaci¨®n en el hospital".

- ?Qu¨¦ efectos ha tenido en la sanidad p¨²blica? El presidente de la Sociedad Espa?ola de Oncolog¨ªa M¨¦dica, Antonio Ant¨®n, tiene informaciones de que el uso de morfina ha disminuido en varios hospitales, y afirma que los onc¨®logos est¨¢n intranquilos: "Se preguntan si hacen bien solicitando tan s¨®lo un consentimiento verbal para la sedaci¨®n. Y, ante la duda, el que acaba perdiendo es el paciente y eso no puede ser". Sobre los consentimientos se?ala: "Presentar un papel para la firma al hijo de una persona que est¨¢ agonizando es muy traum¨¢tico. En general se utiliza el consentimiento oral del paciente o de la familia".

El presidente de la Sociedad Espa?ola de Medicina de Urgencias y Emergencias, Luis Jim¨¦nez, afirma que, a ra¨ªz de la crisis, "hay m¨¦dicos que tienen miedo hasta de poner un sedante para quitar el dolor o que tienen dudas sobre si hay que pedir permiso para administrar analg¨¦sicos en un c¨®lico nefr¨ªtico".

Otros m¨¦dicos consultados por este diario comentan: "Hay compa?eros que, a la hora de plantearse una sedaci¨®n terminal, se paran a pensar en ellos mismos antes que en el enfermo". Otro: "Hay mucha inquietud, y me consta que se est¨¢ dejando de sedar a pacientes terminales. Se lo piensan mucho. No es igual que antes".

- ?Qu¨¦ piensan los familiares? Este diario recab¨® la opini¨®n de cuatro familias de enfermos terminales sedados en las Urgencias del Severo Ochoa (cuatro de los 13 casos investigados por el fiscal), y todas ellas manifestaron su agradecimiento a los m¨¦dicos por su actuaci¨®n y su sensibilidad. Por otro lado, dos familias de pacientes no terminales fallecidos en el mismo servicio han entablado acciones legales contra el servicio de Urgencias tras tener conocimiento de la pol¨¦mica, y un asociaci¨®n de pacientes (Avinesa) asegura que hay m¨¢s familias interesadas en seguir esa misma v¨ªa. Otra asociaci¨®n (Adepa) ha entregado al fiscal una lista de 14 casos, pese a que las familias no se plantean demandar.

- ?Se enviaba a los enfermos terminales a camas de cuidados paliativos? En 2002, la gerencia del Severo Ochoa asign¨® a cuidados paliativos "hasta seis camas" del servicio de Medicina Interna, pero de tal forma que su disponibilidad depende de las necesidades de ese servicio. Ni el registro de la Sociedad Espa?ola de Cuidados Paliativos ni las memorias anuales del hospital recogen la existencia de una Unidad de Cuidados Paliativos en el centro. Desde 2001, el servicio de Urgencias cuenta con dos salas para este fin. Adem¨¢s, el hospital deriva cada a?o unos 200 enfermos terminales a la Cl¨ªnica San Jos¨¦, un centro religioso con 27 camas de cuidados paliativos. La mitad de los enfermos, seg¨²n la cl¨ªnica y los m¨¦dicos de Legan¨¦s, proceden del servicio de Urgencias. La consejer¨ªa niega este punto.