La 'comisi¨®n Lamela' retoc¨® la definici¨®n de sedaci¨®n en su informe sobre el Severo Ochoa

Las acusaciones de la comisi¨®n Lamela contra los m¨¦dicos del hospital Severo Ochoa se basan en una definici¨®n retocada de la sedaci¨®n terminal. La comisi¨®n define la sedaci¨®n terminal como "no necesariamente irreversible" citando tres referencias cient¨ªficas que, en realidad, utilizan la expresi¨®n "previsiblemente irreversible". Un experto de la comisi¨®n admite que ¨¦sta y otras definiciones son "dif¨ªciles y criticables", pero explica que las dosis de f¨¢rmacos utilizadas en ciertos casos son "claramente excesivas". Otros expertos consideran subjetivo este criterio.

La Sociedad Espa?ola de Cuidados Paliativos (Secpal) define: "Se entiende por sedaci¨®n terminal la administraci¨®n deliberada de f¨¢rmacos para lograr el alivio, inalcanzable por otras medidas, de un sufrimiento f¨ªsico y/o psicol¨®gico, mediante la disminuci¨®n suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia de un paciente cuya muerte se prev¨¦ muy pr¨®xima y con un consentimiento expl¨ªcito, impl¨ªcito o delegado" (Medicina Paliativa, 9:41).

En su informe, la comisi¨®n de seis expertos nombrados por el consejero de Sanidad de Madrid, Manuel Lamela, repite esa definici¨®n palabra por palabra, excepto que la expresi¨®n "previsiblemente irreversible" ha sido sustituida por "no necesariamente irreversible".

La comisi¨®n Lamela se apoya para ello en tres referencias cient¨ªficas: la ya citada de la Secpal, el Manual SEOM de Cuidados Continuos -que se limita a repetir la misma definici¨®n de la Secpal, con la frase correcta "previsiblemente irreversible"- y un art¨ªculo del m¨¦dico brit¨¢nico Jim Adam publicado en 1997 en el British Medical Journal (315: 1600).

El art¨ªculo de Adam no contiene una definici¨®n formal de sedaci¨®n terminal, pero s¨ª la siguiente frase: "La mayor¨ªa de las emergencias en las ¨²ltimas 48 horas [de vida del paciente] son irreversibles, y el tratamiento debe dirigirse al alivio urgente del sufrimiento y los dem¨¢s s¨ªntomas".

An¨¢lisis t¨¦cnico

La definici¨®n retocada ha sido detectada por la Asociaci¨®n para la Defensa del Hospital Severo Ochoa (ADHSO), que ha llevado a cabo un an¨¢lisis t¨¦cnico del informe de la comisi¨®n Lamela. La asociaci¨®n agrupa a unos 250 trabajadores del Severo Ochoa y otros hospitales madrile?os, entre m¨¦dicos (incluidos varios jefes de servicio), enfermeros y personal no sanitario.

"Esta diferencia sustancial en la exigencia de reversibilidad de la sedaci¨®n terminal", escribe la ADHSO en su an¨¢lisis, "no es desde luego una errata, ya que es la ¨²nica justificaci¨®n de afirmaciones posteriores [de la comisi¨®n Lamela] que, bas¨¢ndose en esta reversibilidad, inducen a un uso sorprendentemente restrictivo de f¨¢rmacos y dosis, y a la exigencia de una monitorizaci¨®n [...]" que solamente podr¨ªa hacerse en la UVI.

"No recuerdo esa frase", afirma uno de los expertos que integra la comisi¨®n Lamela, "pero la parte introductoria de nuestro informe no pretende ser una revisi¨®n bibliogr¨¢fica exhaustiva, sino nuestra interpretaci¨®n sobre el estado del arte, lo que entendemos que es la pr¨¢ctica actualmente aceptada sobre la sedaci¨®n de los enfermos terminales".

Hay m¨¢s definiciones pol¨¦micas. La principal conclusi¨®n de la comisi¨®n Lamela es la existencia de 73 sedaciones no adecuadas o no indicadas.

El informe define sedaci¨®n indicada as¨ª: "Cuando la realizaci¨®n de la sedaci¨®n es un procedimiento de buena pr¨¢ctica m¨¦dica". Y sedaci¨®n adecuada: "La que se realiza con f¨¢rmacos correctos, en dosis equilibradas, y por adecuada v¨ªa y tiempo de administraci¨®n correcto". Pero, seg¨²n subraya la ADHSO, en ning¨²n momento aclara qu¨¦ f¨¢rmacos, dosis, v¨ªas y tiempos consideran correctos.

El experto de la comisi¨®n explica: "Repito que estas definiciones son dif¨ªciles y criticables, pero no es cierto que sean arbitrarias. Una sedaci¨®n no indicada es la que se aplica a un paciente cuya sintomatolog¨ªa no lo requiere. Imaginemos, por ejemplo, el caso hipot¨¦tico de un paciente en coma. Y las sedaciones que consideramos no adecuadas son en general por utilizaci¨®n de dosis excesivas de f¨¢rmacos, dosis por encima de lo aceptado en toda la literatura m¨¦dica e incluso en las especificaciones del f¨¢rmaco".

La legislaci¨®n espa?ola no define las dosis de f¨¢rmacos que pueden usarse para una sedaci¨®n terminal. Las sociedades cient¨ªficas tampoco. Muchos enfermos terminales llevan tiempos variables en tratamiento con sedantes, y cada uno ha desarrollado distintos niveles de tolerancia a estos f¨¢rmacos.

"Aun cuando hubiera tolerancia, las dosis son demasiado altas en algunos casos de Legan¨¦s", se?ala el experto de la comisi¨®n Lamela. "En el informe hemos evitado mencionar casos particulares, pero, cuando se miran las historias individuales, est¨¢ muy claro que las dosis son excesivas, en particular con el midazolam [Dormicum]".

Correlaci¨®n estad¨ªstica

En su informe, la comisi¨®n de expertos considera adecuada la sedaci¨®n terminal con 24-84 miligramos de midazolam cada 24 horas. Los 46 enfermos terminales sedados con midazolam en el Severo Ochoa recibieron una dosis media de 94 miligramos (los casos var¨ªan entre 20 y 200 miligramos).

Puesto que la ley no establece qu¨¦ dosis m¨¢ximas pueden usarse en la sedaci¨®n terminal, la comisi¨®n Lamela intent¨® demostrar, con los casos de Legan¨¦s, una correlaci¨®n estad¨ªstica entre la cantidad de f¨¢rmaco administrada en cada caso y la rapidez del fallecimiento. Los propios expertos reconocen en su informe que la correlaci¨®n es baja, y que "s¨®lo permite afirmar que existe una cierta asociaci¨®n entre la dosis del f¨¢rmaco y el fallecimiento del paciente". Pese a ello, ¨¦ste es uno de los principales datos que permite a los expertos concluir que "la sedaci¨®n interven¨ªa en la causa del fallecimiento de los pacientes indicando una clara relaci¨®n de causa-efecto".

La ADHSO discrepa: "A nosotros se nos hace imposible discernir en qu¨¦ medida un paciente ag¨®nico fallece por su enfermedad terminal y en qu¨¦ medida por factores externos. Nos sorprende vivamente -y, por cierto, nos preocupa no poco- que los expertos lo consideren 'f¨¢cil de determinar en algunos casos'. Mucho m¨¢s esclarecedor resulta que, 'cuando no es posible independizarlas', se atribuya la muerte a ambas causas, enfermedad y sedaci¨®n, y posteriormente se a?adan estos casos al grupo de muerte debida a sedaci¨®n".

La Sociedad Espa?ola de Cuidados Paliativos (Secpal) subraya en su Gu¨ªa de Cuidados Paliativos: "La potencia del analg¨¦sico la determinar¨¢ la intensidad del dolor, y nunca la supervivencia prevista [...] Los m¨¦dicos nos equivocamos muchas veces a este respecto. Pero es que, adem¨¢s, aunque supi¨¦semos a ciencia cierta la vida que le queda al paciente, es inhumano esperar al final para aliviarle el dolor. No hay ning¨²n motivo para retrasar el comienzo con los analg¨¦sicos potentes".