El d¨¦ficit sanitario y la conferencia de presidentes

Durante los ¨²ltimos a?os hemos visto a un n¨²mero creciente de gobiernos auton¨®micos se?alando que los fondos p¨²blicos destinados a la sanidad son insuficientes para satisfacer las necesidades de sus poblaciones, experimentando enormes d¨¦ficit de gasto p¨²blico sanitario que sobrepasan sus capacidades para resolverlos. De ah¨ª la creciente demanda de tales gobiernos al Gobierno central -m¨¢ximo recaudador y distribuidor de fondos p¨²blicos- de que ¨¦ste transfiera mayores fondos a las Comunidades Aut¨®nomas para que ¨¦stas puedan eliminar sus d¨¦ficit de gasto p¨²blico sanitario. A esta demanda por m¨¢s fondos, el estado central ha respondido que no los tiene, y, as¨ª, se est¨¢ creando una tensi¨®n entre el estado central y muchas comunidades aut¨®nomas que ha llevado a que el presidente de gobierno espa?ol, Rodr¨ªguez Zapatero, haya convocado a todos los presidentes de las Comunidades Aut¨®nomas a una reuni¨®n el pr¨®ximo 6 de septiembre en Madrid para ver c¨®mo puede resolverse este problema, uno de los mayores que tiene el estado del bienestar espa?ol.

A fin de preparar tal reuni¨®n, y con el objetivo de conseguir informaci¨®n sobre la situaci¨®n financiera de la sanidad p¨²blica espa?ola, se nombr¨® un grupo de an¨¢lisis del gasto sanitario p¨²blico dirigido por el Interventor General del Estado, que incluy¨® a representantes del Ministerio de Econom¨ªa y Hacienda, del Ministerio de Sanidad, y de las 17 comunidades aut¨®nomas, la mayor¨ªa de los cuales pertenec¨ªan a sus consejer¨ªas de Hacienda. La informaci¨®n sobre la situaci¨®n financiera sanitaria ha provenido de las propias comunidades aut¨®nomas, que son las que gestionan pr¨¢cticamente el 90% del gasto p¨²blico sanitario. Este grupo de an¨¢lisis produjo su informe en julio, y es sorprendente que haya tenido un impacto medi¨¢tico tan reducido, pues es probable que tenga una gran influencia en la configuraci¨®n del debate sobre la financiaci¨®n de la sanidad en Espa?a.

El informe contiene informaci¨®n muy valiosa, que no se hab¨ªa recogido antes en un documento ¨²nico y que deber¨ªa peri¨®dicamente ponerse al d¨ªa dentro de un sistema de informaci¨®n sanitaria espa?ol todav¨ªa inexistente. Algunas conclusiones, sin embargo, son altamente cuestionables, y en caso de aceptarse, obstaculizar¨ªan enormemente la resoluci¨®n del problema que motiv¨® su establecimiento. Una de ellas, reproducida en la sabidur¨ªa convencional de los establishments financieros y econ¨®micos del pa¨ªs, consiste en asumir que Espa?a pr¨¢cticamente ya se gasta en sanidad p¨²blica lo que deber¨ªa gastarse por el nivel de desarrollo econ¨®mico que tiene. De esta conclusi¨®n se derivar¨ªa que el estado espa?ol no deber¨ªa incrementar significativamente el gasto p¨²blico en sanidad. Esta conclusi¨®n va acompa?ada de otra, igualmente acr¨ªtica de la sabidur¨ªa convencional presente en los establishments pol¨ªticos, medi¨¢ticos y financieros del pa¨ªs, que asume que la sanidad p¨²blica en Espa?a es de gran calidad, citando como fuente de autoridad al informe de la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) Health Systems Performance 2000, que consider¨® el sistema sanitario espa?ol como uno de los mejores del mundo (el n¨²mero 7).

Ninguna de las dos conclusiones del informe, sin embargo, est¨¢ avalada por los datos. Espa?a es (despu¨¦s de Grecia) el pa¨ªs de la UE-15 que tiene un gasto p¨²blico sanitario por habitante m¨¢s bajo, gast¨¢ndose 579 euros estandarizados por habitante menos que el promedio de la UE-15. Se podr¨ªa argumentar que es l¨®gico que Espa?a, al ser menos rica que el promedio de la UE-15 se gaste tambi¨¦n menos en sanidad p¨²blica por habitante que la UE-15. Ahora bien, el PIB per c¨¢pita de Espa?a es ya el 86,5% del promedio de la UE-15, y en cambio, el gasto p¨²blico sanitario espa?ol per c¨¢pita es s¨®lo el 67% del promedio de la UE-15, lo cual quiere decir que nos gastamos 21.723 millones de euros menos de lo que deber¨ªamos gastarnos por el nivel de desarrollo econ¨®mico que tenemos (Navarro V. La Sanidad en Espa?a en La Situaci¨®n Social de Espa?a. Biblioteca Nueva 2005). Puesto que el gasto p¨²blico sanitario en Espa?a es 42.626 millones de euros, tal d¨¦ficit representa que en Espa?a deber¨ªamos gastarnos nada menos que un 50% m¨¢s de lo que nos gastamos en sanidad p¨²blica a fin de alcanzar el nivel de gasto sanitario p¨²blico por habitante que nos corresponde por el nivel de riqueza que tenemos (medido por el PIB por habitante).

Algunos economistas favorables al aumento del gasto privado en lugar del aumento del gasto p¨²blico en sanidad, han intentado trivializar este enorme d¨¦ficit de gasto p¨²blico sanitario (causa mayor de los d¨¦ficit sanitarios auton¨®micos) indicando que, seg¨²n lo que ellos llaman "las leyes del desarrollo econ¨®mico", a cada pa¨ªs le corresponde un cierto gasto p¨²blico sanitario seg¨²n su desarrollo econ¨®mico, argumento que asume que a mayor riqueza, mayor gasto p¨²blico sanitario. Seg¨²n estas tesis, el d¨¦ficit de gasto p¨²blico sanitario de las comunidades aut¨®nomas se deber¨ªa primordialmente a una mala gesti¨®n, o a que la sociedad espa?ola desea mayores servicios que los que le corresponde por su nivel de desarrollo econ¨®mico.

Los datos, sin embargo, cuestionan tal determinismo econ¨®mico. El que unos pa¨ªses europeos tengan gastos p¨²blicos sanitarios mayores que otros se debe primordialmente a factores pol¨ªticos. Aquellos pa¨ªses gobernados por la socialdemocracia por mayores periodos de tiempo desde la II Guerra Mundial (como es el caso de Suecia) tienen un gasto p¨²blico sanitario por habitante mucho mayor que aquellos pa¨ªses como Espa?a, Grecia y Portugal, donde las fuerzas conservadoras (gobiernos dictatoriales y totalitarios o autoritarios) han gobernado por mayor tiempo durante aquel periodo. Nuestro enorme d¨¦ficit de gasto p¨²blico social (incluyendo el sanitario) se debe al enorme dominio de las derechas en la historia de nuestro pa¨ªs. Este d¨¦ficit de gasto p¨²blico sanitario respecto a la UE-15 fue corrigi¨¦ndose durante el periodo democr¨¢tico (y muy en especial durante el periodo socialdem¨®crata hasta el a?o 1993).

A partir de aquella fecha, sin embargo, el d¨¦ficit sanitario aument¨® de nuevo y ello como consecuencia del enlentecimiento de la tasa de crecimiento del gasto p¨²blico sanitario por habitante con respecto al promedio de la UE-15, d¨¢ndose mayor prioridad por parte de los gobiernos espa?oles a alcanzar el equilibrio presupuestario del estado (exigido por el criterio de Maastricht) que a continuar corrigiendo el d¨¦ficit de gasto p¨²blico sanitario de Espa?a con el promedio de la UE-15. El equilibrio presupuestario, del cual los conservadores espa?oles estaban tan orgullosos, se consigui¨® a costa de revertir el proceso de convergencia social (incluyendo la de gasto p¨²blico sanitario) de Espa?a con la Europa social que hab¨ªa ocurrido en el periodo 1978-1993, aumentando de nuevo el d¨¦ficit de gasto p¨²blico social y sanitario que Espa?a ten¨ªa y contin¨²a teniendo con la UE-15. Es l¨®gico que las quejas de los gobiernos auton¨®micos empezaran a sentirse pronto como consecuencia. El informe del grupo de trabajo atribuye tal d¨¦ficit al crecimiento del n¨²mero de personas con tarjeta sanitaria que no estaban contabilizadas, lo cual es cierto, pero s¨®lo hasta cierto punto, puesto que la causa mayor es que el gasto p¨²blico sanitario en Espa?a es excesivamente bajo. Es imperativo que la conferencia de Presidentes compartan este diagn¨®stico para que act¨²en para resolverlo. Es m¨¢s, el tama?o del d¨¦ficit es tal que no puede resolverse, como el informe asume, con una mayor racionalizaci¨®n del gasto p¨²blico sanitario.

Referente a la supuesta excelencia del sistema sanitario espa?ol, esta percepci¨®n est¨¢ basada en el informe de la OMS citado antes, que ha estado desacreditado por los numerosos an¨¢lisis que han documentado su falta de rigor y manipulaci¨®n de datos, lo que incluso llev¨® al director del informe, el profesor Philip Musgrove, a dimitir en protesta por las interferencias pol¨ªticas que configuraron tal informe (Musgrove, P. Judging Health Systems: Reflections on WHO methods. The Lancet. Vol. 361, 2003). Evidencia m¨¢s rigurosa se?ala que, mientras la calidad cient¨ªfica del personal del sistema sanitario espa?ol y su calidad tecnol¨®gica es elevada, la satisfacci¨®n del usuario con el confort, la disponibilidad y la accesibilidad al servicio es baja, lo cual es tambi¨¦n el caso con la satisfacci¨®n profesional con las condiciones de trabajo, resultado, todo ello, de la enorme escasez de recursos. El Estado espa?ol deber¨ªa gastarse mucho m¨¢s en sanidad de lo que hace, desarrollando el Gobierno espa?ol el compromiso adquirido en su programa de que el gasto p¨²blico social (incluyendo el sanitario) de Espa?a por habitante convergiera con el promedio de la UE-15. Su bien merecida credibilidad as¨ª lo exige.

Vicen? Navarro es catedr¨¢tico de Pol¨ªticas P¨²blicas. Universitat Pompeu Fabra de Barcelona.