As¨ª ser¨¢ la pandemia de gripe aviar

As¨ª ser¨¢ la pandemia de gripe aviarSi los augurios de la Organizaci¨®n Mundial de la Salud son certeros, la historia ser¨¢ m¨¢s o menos as¨ª. La autoridad sanitaria de alg¨²n pa¨ªs del sureste asi¨¢tico percibe rumores sobre una dolencia respiratoria inusualmente grave que, al parecer, ha brotado en alguna aldea remota. Cuando los t¨¦cnicos del ministerio llegan a la zona comprueban que hay ya cinco muertos por neumon¨ªa y otros 50 afectados. Eso quiere decir que el virus brot¨® hace un mes, y que los aldeanos lo habr¨¢n dispersado ya por los pueblos circundantes. Los an¨¢lisis comprueban pronto que es as¨ª, y que el agente infeccioso es un virus de la gripe. Las muestras se mandan a un centro de referencia de la OMS para precisar la naturaleza del virus. Subtipo H5N1. Genes de origen aviar. Mal asunto.

Un enfermo de gripe puede contagiar a medio vag¨®n de metro con un solo estornudo

Si la pandemia no puede evitarse, es esencial prepararse para gestionarla

El laboratorio alerta a la Red Mundial de Vigilancia de la OMS y la noticia salta a la primera p¨¢gina de todos los peri¨®dicos del planeta. En los meses siguientes, y pese a todos los controles fronterizos, aparecen casos en un pa¨ªs vecino, luego en otro, luego en otro. Por todo el mundo se restringen las entradas de viajeros y se imponen cuarentenas, pero un profesional canadiense que regresa a su pa¨ªs desde Hong Kong aterriza sin ning¨²n s¨ªntoma y, despu¨¦s de tres d¨ªas cogiendo el metro para ir al trabajo, descubre que portaba el virus. En unas semanas se dan casos similares en los dem¨¢s continentes. Ha llegado la pandemia.

Es una ficci¨®n, pero est¨¢ basada en un documento oficial publicado por la OMS en abril pasado, y contiene tres predicciones que los cient¨ªficos consideran casi seguras. La primera es que la pandemia llegar¨¢ tarde o temprano. El virus de la gripe aviar es muy ineficaz cuando salta a las personas -desde 2003, el virus H5N1 ha infectado a decenas de millones de pollos en Asia y s¨®lo ha infectado a 117 personas, matando a 60-, pero de vez en cuando logra adaptarse al ser humano, adquiere eficacia en la transmisi¨®n de persona a persona y causa una pandemia: 50 millones de muertos en 1918 (la c¨¦lebre gripe espa?ola), 70.000 en 1957 y 47.000 en 1968.

La segunda predicci¨®n es que el virus mutante surgir¨¢ en el sureste asi¨¢tico. La alarma ha cundido en Europa al confirmarse la presencia del virus H5N1 en las aves de Turqu¨ªa y Rumania, pero, en realidad, este hecho a?ade muy poco riesgo a la situaci¨®n anterior. Ese virus lleva al menos tres a?os circulando masivamente por una decena de pa¨ªses asi¨¢ticos, en granjas y mercados donde las aves lo transmiten continuamente a los cerdos y otros mam¨ªferos, y donde el contacto con las personas es estrecho y frecuente. Son las condiciones ¨®ptimas para que el H5N1 se vaya adaptando al ser humano. El virus mutante surgir¨¢ en Asia, como en las tres pandemias del siglo XX (incluida la mal llamada gripe espa?ola). Y el mensajero que lo traer¨¢ a Europa no ser¨¢ un ave, sino un pasajero de las l¨ªneas a¨¦reas.

La tercera predicci¨®n es que los controles fronterizos no podr¨¢n evitar la pandemia. El virus ?bola es muy letal, pero s¨®lo se contagia entre personas tras contactos muy directos y prolongados. El sida y la hepatitis C s¨®lo se transmiten por la sangre y el sexo desprotegido. Un enfermo de gripe convencional, sin embargo, puede contagiar a medio vag¨®n de metro con un solo estornudo. Cuando el virus aviar H5N1 se adapte al ser humano, podr¨¢ transmitirse entre personas con esa misma eficacia.

"La pandemia causar¨¢ una reacci¨®n que cambiar¨¢ el mundo de la noche a la ma?ana", ha escrito en NatureMichael Osterholm, asesor del Gobierno de Estados Unidos y epidemi¨®logo de la Universidad de Minesota. "Cada Gobierno intentar¨¢ impedir que el virus entre en su pa¨ªs restringiendo o suprimiendo los viajes y el comercio externo. Estas medidas est¨¢n condenadas al fracaso, debido a la gran infectividad del virus y al tr¨¢fico ilegal que ocurre en toda frontera".

Nadie sabe si la adaptaci¨®n del virus se producir¨¢ el mes que viene o dentro de diez a?os, pero el consenso cient¨ªfico es que ocurrir¨¢. Si la pandemia no puede evitarse, lo fundamental es prepararse para gestionarla y minimizar sus da?os. La OMS y la comunidad cient¨ªfica coinciden en que la preparaci¨®n para la crisis tiene tres patas: vacunas, antivirales y planes de emergencia. ?Hasta qu¨¦ punto estamos preparados?

Todos los expertos coinciden en que una vacuna ser¨¢ el mejor m¨¦todo para luchar contra la pandemia. No s¨®lo reducir¨¢ dr¨¢sticamente el volumen de contagios, sino que tambi¨¦n reducir¨¢ la gravedad de los s¨ªntomas. El problema es que la vacuna no puede prepararse por anticipado. La OMS y los laboratorios Sanofi-Pasteur han desarrollado una vacuna prototipo contra el virus H5N1 que circula entre las aves asi¨¢ticas desde 2003, pero ese virus no causar¨¢ una pandemia mientras no mute y se adapte al ser humano, y lo m¨¢s probable es que esas mutaciones le hagan invisible para la vacuna actual.

"Si el virus que se adapte a los humanos es parecido al H5N1 actual, hay una posibilidad de que la vacuna prototipo lo reconozca y tenga alguna utilidad", admite Juan Ort¨ªn, especialista en la biolog¨ªa molecular del virus de la gripe del Centro Nacional de Biotecnolog¨ªa. "Pero no tiene por qu¨¦ ser as¨ª, y adem¨¢s nadie sabe si la pandemia vendr¨¢ del H5N1 o de otro subtipo distinto. Desarrollar el prototipo era necesario, porque este virus planteaba retos t¨¦cnicos que nunca hab¨ªan sido resueltos. Por ejemplo, las vacunas antigripales convencionales se cultivan en embriones de pollo, y el H5N1 es tan letal para las aves que mata a los embriones. Era imprescindible resolver este problema. Pero no tiene mucho sentido producir esta vacuna en masa y almacenarla".

La OMS y los laboratorios fabricantes saben ahora c¨®mo hacer una vacuna contra el H5N1, pero no podr¨¢n hacerlo hasta que surja el primer brote humano y se a¨ªsle la variante exacta del virus que lo causa. Eso implica que la vacuna no estar¨¢ disponible hasta seis meses despu¨¦s del origen de la pandemia. A¨²n as¨ª ser¨¢ un arma esencial en las fases tard¨ªas de la pandemia.

Hay otro problema m¨¢s grave a¨²n que ese retraso de seis meses. Para verlo, basta examinar la situaci¨®n actual con las vacunas antigripales convencionales. La gripe humana vulgar mata cada a?o a cerca de un mill¨®n de personas en el mundo (las estimaciones var¨ªan entre 500.000 y 1,5 millones de muertos). La mayor¨ªa de esas muertes se podr¨ªan evitar con las vacunas actuales, pero la industria mundial s¨®lo tiene capacidad para producir 300 millones de dosis de vacuna al a?o. "Los afortunados que reciben la vacuna contra la gripe representan menos del 5% de la poblaci¨®n mundial", afirma Osterholm.

Aun cuando toda la capacidad de fabricaci¨®n de vacunas antigripales se desplazara, en caso de pandemia, a la producci¨®n de vacuna contra el H5N1 de origen aviar, s¨®lo se podr¨ªa proteger al 5% de la poblaci¨®n mundial. ?sta, de hecho, es una de las dos razones para aumentar dr¨¢sticamente esa capacidad de producci¨®n. La otra es ir ampliando las campa?as de vacunaci¨®n contra la gripe convencional.

"En Espa?a debemos tener una planta de fabricaci¨®n de vacunas antigripales" admite el director general de Salud P¨²blica, Manuel O?orbe. "Es aconsejable con o sin pandemia, porque aumenta nuestra capacidad de vacunaci¨®n convencional. Adem¨¢s es una industria limpia, y genera puestos de trabajo". O?orbe, sin embargo, calcula que la planta no puede estar lista antes de 2009.

El ¨²nico f¨¢rmaco antiviral ¨²til en caso de una pandemia causada por el H5N1 es el Tamiflu (nombre comercial del principio activo oseltamivir), fabricado por los laboratorios Roche en su planta de Basilea (Suiza). Se trata de un f¨¢rmaco patentado, caro y de producci¨®n laboriosa. Con una sola planta de fabricaci¨®n en el mundo, las advertencias de la OMS sobre una probable pandemia han causado un previsible desbordamiento de la demanda.

Los pa¨ªses occidentales -y otros que no lo son pero tienen dinero, como Quatar- se han lanzado a una carrera por el Tamiflu. Francia y el Reino Unido, por ejemplo, acaban de solicitar cada uno cerca de 15 millones de tratamientos, calculados para medicar al 25% de su poblaci¨®n. Espa?a, que ya hab¨ªa comprado hace cuatro meses dos millones de tratamientos (menos del 5% de la poblaci¨®n), se plantear¨¢ la semana que viene, en una reuni¨®n entre el Ministerio de Sanidad y los responsables auton¨®micos de salud p¨²blica, aumentar el pedido hasta cubrir al 20% o el 25% de la poblaci¨®n.

Pero Roche ya ha advertido que no puede satisfacer todas esas demandas a corto plazo. Su capacidad de producci¨®n anual de Tamiflu es uno de los secretos mejor guardados de la industria farmac¨¦utica, pero de ning¨²n modo puede llegar a cubrir al 25% de la poblaci¨®n de todos los pa¨ªses ricos. Algunos analistas financieros estimaban el a?o pasado un volumen de fabricaci¨®n de 1,5 millones de tratamientos anuales. Roche asegura que este a?o ha duplicado la producci¨®n, y que la volver¨¢ a duplicar el a?o que viene. Eso dar¨ªa seis millones de tratamientos anuales. Por mucho f¨¢rmaco que la empresa tenga en sus almacenes, los pa¨ªses ricos no podr¨¢n cubrir al 25% de su poblaci¨®n de inmediato.

Pero ?cu¨¢nto Tamiflu hace falta realmente? Un reciente estudio del Ministerio de Salud israel¨ª y la Universidad Ben-Gurion (Emerging Infectious Diseases, 11:1280, agosto de 2005) ha concluido que la mejor relaci¨®n entre coste (del f¨¢rmaco) y beneficio (por reducci¨®n de contagios, muertes y p¨¦rdidas econ¨®micas) se obtiene usando el Tamiflu s¨®lo para tratar a las personas contagiadas que pertenezcan a los grupos de riesgo de la gripe convencional (ancianos, enfermos cr¨®nicos e inmunodeprimidos). En Espa?a, los dos millones de tratamientos ya comprados bastar¨ªan para esto y para proteger al personal sanitario y de emergencias.

Pero hay otras dos estrategias que tambi¨¦n tienen una buena relaci¨®n coste-beneficio. Una es tratar a todos los afectados, pertenezcan o no a los grupos de riesgo. La otra es proteger preventivamente a cualquier persona que haya tenido contacto con ellos (profilaxis en anillo). Los dos millones de dosis que ha comprado Espa?a pueden ser insuficientes para estas medidas.

"El Tamiflu ser¨¢ muy importante en la primera onda de la pandemia, antes de que est¨¦ lista la vacuna", afirma Ort¨ªn. "No tengo una opini¨®n sobre las dosis necesarias, pero s¨ª sobre las dos estrategias que deben ser prioritarias: tratar a los primeros infectados, que dif¨ªcilmente alcanzar¨¢n el mill¨®n de pacientes, y proteger preventivamente a las personas que hayan tenido contacto con ellos. Esta medida ser¨¢ probablemente ¨²til y eficaz".

El Tamiflu, en cualquier caso, no es ninguna panacea. Su eficacia es moderada contra la gripe convencional, nula despu¨¦s de dos d¨ªas de infecci¨®n y desconocida contra la futura pandemia. Adem¨¢s, su uso genera virus resistentes.

Los planes de emergencia, por tanto, son esenciales. El plan espa?ol sigue de cerca las recomendaciones de la OMS, y el Ministerio de Sanidad asegura que el pa¨ªs est¨¢ preparado para sus retos b¨¢sicos: identificar de inmediato la cepa del virus, aislar los casos y adaptar el sistema sanitario para una posible crisis. "El plan pand¨¦mico es razonable", dice Ort¨ªn. "Pero lo m¨¢s importante es que incluye los esquemas necesarios para reaccionar con rapidez a los factores impredecibles y para corregir las estrategias sobre la marcha".

Ort¨ªn asegura que "la intenci¨®n de la OMS no es alarmar a los ciudadanos, sino a las autoridades sanitarias". La mala noticia es que ha fallado en lo primero. La buena es que, por fin, ha conseguido lo segundo.