Riesgo y alarma

Inquietud y temor predominan en buena parte de la poblaci¨®n de los pa¨ªses ricos frente a la amenaza de una pr¨®xima y quiz¨¢ devastadora pandemia de gripe. Preocupaci¨®n que se traslada a los sanitarios, a su vez bastante desconcertados ante las manifestaciones de las autoridades, las valoraciones de los expertos y la persistente reverberaci¨®n del eco en los medios de comunicaci¨®n. Peri¨®dicamente los virus gripales experimentan mutaciones mayores, que desencadenan grandes epidemias, y como la ¨²ltima ocurri¨® hace 35 a?os, es veros¨ªmil que una variaci¨®n ya existente acabe originando la primera pandemia gripal del siglo XXI.

En 1961 se detect¨® por primera vez en golondrinas marinas en Sud¨¢frica una nueva cepa de virus de gripe aviar A(H5N1), y desde entonces millones de aves, silvestres y de corral, han muerto por la enfermedad o sacrificadas. En 1997 en Hong Kong se contagiaron 18 personas en contacto con pollos. En los ¨²ltimos veinte meses se han confirmado 117 afectados, siempre en pa¨ªses asi¨¢ticos, la mitad de los cuales ha fallecido. No se ha podido demostrar transmisi¨®n interpersonal, aunque podr¨ªa haberse producido si bien con escasa difusi¨®n. Otros virus gripales detectados en aves han afectado tambi¨¦n a humanos, el A(H7N7) que infect¨® a 84 personas y caus¨® un fallecimiento y el A(H9N2) con a¨²n menos casos.

La cepa de gripe aviar fue detectada por primera vez en 1961 en golondrinas marinas en Sur¨¢frica y desde entonces han muerto millones de aves

La razonable alerta se ha convertidoen una alarma que fomenta la adopci¨®n de medidas espectaculares no siempre efectivas

Veros¨ªmil no significa cierto ni tampoco inexorable. Tras la tristemente famosa gripe de 1918, causada por un virus A(H1N1) que ocasion¨® millones de fallecimientos, la siguiente pandemia, debida al virus A(H2N2), se produjo entre 1957 y 1958, 40 a?os m¨¢s tarde. S¨®lo 10 a?os despu¨¦s tuvo lugar la ¨²ltima de las del siglo pasado, causada por un virus A(H3N2) que, con variantes menores, sigue originando la mayor¨ªa de las epidemias invernales. No son, pues, ciclos regulares.

Las infecciones humanas provocadas por el virus A(H5N1) son graves, con una letalidad global del 50%, si bien var¨ªa bastante entre los peque?os brotes notificados. No es una buena noticia pero est¨¢ por ver si la virulencia persistir¨ªa en la futura pandemia. Para ello el virus que infecta a las aves deber¨ªa recombinarse con un virus gripal humano, pasando o no por alg¨²n hu¨¦sped intermedio como el cerdo. La coincidencia entre la facilidad de propagarse y la capacidad de matar r¨¢pidamente no acostumbran a coincidir. Adem¨¢s, el impacto negativo de las tres pandemias ha ido disminuyendo sucesivamente.

Los hechos nos indican que hay riesgo aunque nadie sepa ni cu¨¢ndo, ni c¨®mo, ni d¨®nde se iniciar¨ªa, en su caso, la nueva pandemia. Y tampoco sabemos el da?o que provocar¨¢. La elevada incertidumbre permite un gran abanico de conjeturas fundamentadas que nos llevan a hip¨®tesis dispares, de modo que es prudente ponerse en lo peor: que m¨¢s pronto que tarde dar¨¢ comienzo la nueva pandemia y que ser¨¢ grave. C¨®mo a las v¨ªrgenes de la par¨¢bola es mejor que la llegada nos coja preparados. Es el escenario previsto por la OMS y asumido por muchos responsables sanitarios que, en consecuencia, se enfrentan al dilema de acertar con la decisi¨®n m¨¢s adecuada. ?Qu¨¦ es razonable hacer, pues?

Desde la ¨²ltima pandemia, la intervenci¨®n preventiva habitual es la vacunaci¨®n. La de esta temporada ya ha empezado. La composici¨®n antig¨¦nica de la vacuna se adapta a los virus de la gripe humana circulantes. No obstante, la vacunaci¨®n actual es improbable que proporcione protecci¨®n alguna frente a un nuevo virus. Aunque sea sintom¨¢tico que muchos sanitarios hayan abandonado su habitual reticencia a vacunarse.

Para conseguir una vacuna eficaz es necesario disponer del virus contra el que prevenirnos, por lo que es imposible tenerla lista antes que se produzcan -si se producen- los primeros casos. De forma que las primeras v¨ªctimas no se podr¨¢n beneficiar, pero cuanto m¨¢s acortemos el periodo de producci¨®n, m¨¢s protecci¨®n podremos conseguir. Luego, resulta prioritaria la investigaci¨®n aplicada que nos proporcione cuanto antes la vacuna y, sobre todo, procedimientos m¨¢s ¨¢giles de distribuci¨®n y administraci¨®n.

Quedan otras dos opciones activas, que aun no siendo incompatibles te¨®ricamente, en la pr¨¢ctica compiten entre s¨ª. La primera es de car¨¢cter global y parece m¨¢s solidaria: intensificar el control de los focos de gripe aviar donde se produzcan, de forma que se reduzca la exposici¨®n a humanos susceptibles. Control que tuvo ¨¦xito en 1997, pero no ahora, un fracaso que puede atribuirse a las peculiaridades de los pa¨ªses afectados -la proximidad entre las aves de corral y las personas, las manipulaciones poco higi¨¦nicas, etc¨¦tera-, a una insuficiencia de los recursos dedicados o a ambas.

La l¨®gica del planteamiento, reivindicada hace unos d¨ªas en este diario por el director general de la FAO, es que si se generaliza la difusi¨®n por contacto entre las personas, impedir la propagaci¨®n -en ausencia de vacuna eficaz- ser¨¢ una empresa colosal y tal vez imposible. De ah¨ª que antes de abandonar la prevenci¨®n y el control intenso de los focos, debi¨¦ramos estar bien seguros de haberlo intentado en serio, lo que comporta dedicar m¨¢s esfuerzos y recursos, que dif¨ªcilmente ser¨¢n proporcionados por los pa¨ªses desarrollados, que han optado por el acopio de f¨¢rmacos.

Tratar o prevenir la gripe con medicamentos es otra posibilidad te¨®rica. Podr¨ªa ser ¨²til para los pacientes y para la comunidad. Primero, reduciendo la gravedad, y segundo, acortando su duraci¨®n. Como los pacientes son contagiosos desde poco antes que aparezcan los primeros s¨ªntomas hasta la remisi¨®n, cuanto m¨¢s breve sea el periodo de enfermedad, menor ser¨¢ la capacidad de transmitirla. Una reducci¨®n mayor cuanto m¨¢s precoz sea el tratamiento. Algo m¨¢s f¨¢cil de proponer que de conseguir. Disponemos de dos familias de medicamentos potencialmente activos frente a los virus de la gripe. Las adamantinas, cuyas limitaciones -toxicidad y resistencias- las descartan como primera opci¨®n y, desde 1997, los nuevos inhibidores de la neuraminidasa, m¨¢s vers¨¢tiles, si bien no sabemos su eficacia frente al virus A(H5N1). Claro que este virus no desencadenar¨¢ la pandemia a menos que se recombine. Desconocemos tambi¨¦n la efectividad de estos medicamentos en la prevenci¨®n de epidemias, hasta ahora basada en la vacunaci¨®n. Finalmente, su efecto terap¨¦utico es limitado.

Para limitar as¨ª una epidemia en curso debemos tener idea de cu¨¢nta gente hay que tratar y durante cu¨¢nto tiempo. Las personas que no se infectan tampoco contagian, de modo que se interrumpe la diseminaci¨®n del virus. Es lo que se denomina inmunidad de grupo. Pero carecemos de estimaciones que nos den una orientaci¨®n fiable. Tambi¨¦n es clave la caducidad de los f¨¢rmacos porque si se retrasara el inicio de la epidemia m¨¢s all¨¢ de la fecha de caducidad, la inversi¨®n resultar¨ªa superflua.

A tantas imprecisiones hay que a?adir, pues, el gasto, en t¨¦rminos econ¨®micos y organizativos -de accesibilidad y disponibilidad-, para valorar la racionalidad de la inversi¨®n y, sobre todo, determinar la relaci¨®n del coste y la oportunidad de asumirlo frente a otras alternativas, como, por ejemplo, ayudar al control de las epidemias de gripe aviar en origen.

La OMS, alentada por los resultados frente al s¨ªndrome agudo respiratorio grave, ha decidido advertir clamorosamente del peligro, tal vez con la intenci¨®n de ganar notoriedad y aumentar su autoridad, forzando a los Gobiernos m¨¢s reticentes para que se preparen a afrontar una probable epidemia de tr¨¢gica evoluci¨®n. Pero la razonable alerta se ha convertido en alarma, que fomenta la adopci¨®n de medidas espectaculares no siempre efectivas. Frente a la desidia con la que algunos gobernantes se toman los problemas de salud p¨²blica, la actitud de la OMS es comprensible. Pero tambi¨¦n le toca limitar al m¨¢ximo los efectos indeseables que provoca la alarma en la poblaci¨®n, parad¨®jicamente de las sociedades m¨¢s informadas y que disponen de los mejores servicios sanitarios, ya que es un excelente caldo de cultivo para decisiones que a menudo se pueden adoptar como coartada frente a eventuales cr¨ªticas y, en definitiva, un r¨ªo revuelto donde algunos se aprestan a pescar.

Pedir que se evite la alarma es, desde luego, mucho m¨¢s f¨¢cil que impedirla. Lo que tampoco se consigue con rotundas declaraciones que niegan el riesgo inminente -que es cierto, al menos en sentido literal- y que proclaman que si se presentara, estamos preparados para afrontarlo -lo que nadie sabe- ya que la credibilidad es una virtud que hay que ganarse, sobre todo si en alguna otra ocasi¨®n se ha perdido.

Andreu Segura es profesor de Salud P¨²blica de la Universidad de Barcelona. asegura@ies.scs.es