El banco de pruebas de la Espa?a auton¨®mica

La Sanidad es hoy un gran banco de pruebas de la Espa?a auton¨®mica, el terreno que, probablemente, refleja mejor, tanto los avances y logros obtenidos, como los desajustes y lagunas. ?Cabe achacar la ruptura de la disciplina presupuestaria a la gesti¨®n, supuestamente irresponsable, de las comunidades? ?Tiene alg¨²n fundamento esa acusaci¨®n de descontrol que gana cuerpo a medida que progresa la deuda de los 17 subsistemas y se suceden las demandas de nuevos recursos? De entrada, conviene tener en cuenta que no son las CC AA, sino la Direcci¨®n de Farmacia, el responsable del abultado n¨²mero de medicamentos que circulan por nuestro sistema p¨²blico y que, con el limitado margen de maniobra que establecen los imponderables del mercado y de la industria, es tambi¨¦n el Ministerio de Sanidad el que fija, asimismo, los precios de los f¨¢rmacos.

Hay comunidades que pagan a las empresas farmac¨¦uticas hasta con 900 d¨ªas de retraso

"Estoy convencido de que algunas autonom¨ªas no destinar¨¢n finalmente a la sanidad la ayuda financiera del Gobierno central", afirma un alto responsable sanitario de una comunidad

Las 1.268 enfermeras que han ido a trabajar a Reino Unido ganan 29.000 euros anuales

"Ellos invitan, nos ponen delante la carta completa de medicamentos, pero pagamos nosotros", resume el director de uno de los sistemas de Salud. Con resultados y esfuerzos sumamente dispares -no hay dos autonom¨ªas que apliquen una misma pol¨ªtica-, lo cierto es que la mayor¨ªa de las comunidades, no todas, se aplican a la tarea de taponar el gasto farmac¨¦utico, uno de los factores que amenazan con el estrangulamiento del sistema. Pero el papel de convidado de piedra en la direcci¨®n de la pol¨ªtica farmac¨¦utica tampoco anula las responsabilidades propias contra¨ªdas con la asunci¨®n de las competencias.

Aunque el denominado "d¨¦ficit sanitario" viene de lejos, -entre 1992 y 1996, la Administraci¨®n central condon¨® a las comunidades hist¨®ricas pioneras en la asunci¨®n de competencias una deuda acumulada de un bill¨®n de las antiguas pesetas-, es a partir de 2002, con la generalizaci¨®n de las transferencias cuando el problema se manifiesta en toda su envergadura. "El traspaso se realiz¨® con el contador de las deudas a cero", subrayan en la Administraci¨®n central. "S¨ª, pero es como si heredas una casa y te encuentras con que hay reparar las ca?er¨ªas y cambiar los lavabos", responden desde los sistemas de Salud auton¨®micos.

La reciente declaraci¨®n de la II Conferencia de Presidentes auton¨®micos alude retrospectivamente al momento del traspaso en un tono de reproche inequ¨ªvoco. "Se entendi¨® entonces que el sistema ofrec¨ªa recursos financieros suficientes para satisfacer las prestaciones transferidas" y que "conten¨ªa elementos de revisi¨®n bastantes para afrontar los factores que pudieran generar desequilibrios futuros". Como se subraya en ese mismo documento acordado el pasado 10 de septiembre en el Senado, "las previsiones con que se dise?¨® el sistema se han roto". De forma estrepitosa, podr¨ªa decirse. Seg¨²n los c¨¢lculos aportados a esa misma conferencia por el grupo de expertos, las CC AA han acumulado una deuda pendiente de contabilizar que a finales de 2003 ascend¨ªa ya a 6.036 millones de euros y, que vista la progresi¨®n, puede estar ya por encima de los 7.000.

La situaci¨®n pinta un panorama inquietante si se revisa el ¨¢mbito hospitalario donde el gasto rompe regularmente los sucesivos diques de contenci¨®n. A falta de datos oficiales sobre las deudas y ventas actualizadas en el mercado hospitalario, la patronal de la industria farmac¨¦utica, Farmaindustria, ha recurrido a una encuesta realizada entre sus empresas. Resulta que las ventas crecieron el pasado a?o en ese sector el 15,6% y que la deuda del sistema p¨²blico ascendi¨® hasta los 2.000 millones de euros, un 26% m¨¢s que en el ejercicio precedente. "Debido a su mayor crecimiento, el sector hospitalario podr¨ªa resultar m¨¢s atractivo que las oficinas de farmacia (las farmacias), pero en este mercado no se cobra al contado y existen unas demoras de pago muy importantes que, en promedio, superan los 300 d¨ªas y en alg¨²n servicio de Salud se aproximan a los 900 d¨ªas desde la fecha de factura", se advierte en la revista que publica Farmaindustria. "Estos retrasos implican unos costes financieros muy elevados que no todas las empresas est¨¢n en condiciones de soportar".

Ayudas poco pedag¨®gicas

El asunto ha adquirido tal envergadura que la propia patronal se alarma de las consecuencias que esta situaci¨®n puede acarrear para el sistema p¨²blico, del que dependen sus ventas y su negocio, y avisa del peligro de que las arcas p¨²blicas no puedan cargar finalmente con el enorme coste financiero que supone la aplicaci¨®n del nuevo tipo de inter¨¦s de demora. Porque un problema a?adido es que en Espa?a ha entrado este a?o en vigor la directiva europea 2000/35/CE que endurece notablemente la penalizaci¨®n de los morosos y aumenta el tipo de inter¨¦s de demora hasta situarlo en siete puntos por encima del tipo de inter¨¦s aplicado por el Banco Central Europeo. De hecho, la pr¨¢ctica totalidad de las compa?¨ªas est¨¢n reclamando judicialmente los intereses de demora a las comunidades m¨¢s morosas y obteniendo el fallo favorable de los tribunales. "La descentralizaci¨®n de competencias sanitarias ha creado situaciones de deterioro muy importantes y nuevos focos de preocupaci¨®n que anteriormente estaban controlados", indica la patronal farmac¨¦utica.

"En noviembre se me agota el presupuesto y ya en octubre tengo grandes dificultades para pagar. ?Qu¨¦ hago si se rompe una l¨¢mpara de quir¨®fano? ?Cierro el quir¨®fano? As¨ª que busco a un proveedor que me f¨ªe y ya le pagar¨¦ el a?o que viene, en el pr¨®ximo ejercicio. Claro, esa l¨¢mpara cuesta 10, pero ¨¦l me la cobra a 15. Por ah¨ª tambi¨¦n se nos va el dinero", explica el atribulado gerente de uno de los servicios de salud. El caso es que el Gobierno central ha tenido que volver a socorrer a las CC AA acuciadas por la falta de recursos, echando mano de 3.000 euros de los presupuestos generales del Estado. Por supuesto, la ayuda viene acompa?ada de una lista de recomendaciones -compromisos: implantar criterios racionales en la gesti¨®n de las compras de los productos sanitarios -"hay hospitales que pagan un instrumental o un paquete de vendas a 100 y otros en la misma ciudad que compran lo mismo a 300", se?ala el director de un centro hospitalario-, hacer un uso racional de los medicamentos, promover la demanda responsable de los servicios, etc¨¦tera.

Aunque el cap¨ªtulo de soluciones ha sido encomendado a la reflexi¨®n de un equipo de trabajo, en el ambiente sanitario ha quedado la sensaci¨®n de que lo que se ha hecho, seguramente necesario, ha sido parchear nuevamente la situaci¨®n, aliviar la penuria sin abordar a fondo el problema. Hay quienes sostienen, incluso, que se ha desaprovechado una oportunidad magn¨ªfica para conseguir que las administraciones auton¨®micas acepten someterse a criterios de disciplina. "El Gobierno central no estaba obligado a poner ese dinero, pero ha tenido que hacerlo porque, sencillamente, no nos llega. Lo que ya no resulta pedag¨®gico es que entreguen ese dinero sin ajustarlo a un plan, a un proyecto. Ese dinero ser¨¢, simplemente, engullido por el sistema". Quien se expresa as¨ª no es un economista o un te¨®rico de la Sanidad, sino, precisamente, el director gerente de uno de los sistemas de Salud.

Muchos empleos, sueldos bajos

Un elemento clave que explica algunas cosas es que la ley 21/2001 incorpor¨® la financiaci¨®n de Sanidad a la financiaci¨®n auton¨®mica general, con lo que nada obliga a las autonom¨ªas a destinar efectivamente ese dinero a la asistencia sanitaria. De hecho, en estrictos t¨¦rminos contables, no puede hablarse de "d¨¦ficit sanitario", puesto que nada impide tampoco a las comunidades destinar a Sanidad partidas que gastan, por ejemplo, en las televisiones auton¨®micas. He aqu¨ª el sorprendente vaticinio de otro alto responsable auton¨®mico: "Estoy convencido de que algunas autonom¨ªas no destinar¨¢n la totalidad de ese dinero al sistema sanitario. En las demandas auton¨®micas", afirma, "hay una parte de llanto verdadero, justificado, y otra parte que responde a la astucia, al juego del que el que no llora no mama y a la confianza de que si las cosas se ponen muy feas la Administraci¨®n central terminar¨¢ aflojando la cartera".

Con diferencias notables entre una y otra comunidad, es evidente que la transferencia ha tra¨ªdo consigo la aplicaci¨®n de una pol¨ªtica retributiva alcista en todas las autonom¨ªas y generado un "efecto imitaci¨®n" que ha hecho que, entre 1999 y 2003, los salarios hayan crecido en t¨¦rminos medios un 7% anual, seg¨²n el Ministerio de Sanidad. Pese a este aumento y a la din¨¢mica detectada por los economistas que perciben en el "efecto imitaci¨®n" el anticipo de una "espiral inflacionista" salarial muy peligrosa para un sistema que cuenta con muchos empleados, lo cierto es que nuestros trabajadores de Sanidad siguen estando peor pagados que en el resto de Europa. Se est¨¢ produciendo una cierta fuga a causa tambi¨¦n de la precariedad laboral.

Un total de 169 m¨¦dicos y 1.268 enfermeras espa?olas -estas ¨²ltimas con un sueldo base de 29.000 euros anuales de sueldo base- han encontrado trabajo en el sistema brit¨¢nico de Salud, a trav¨¦s del programa de contratos de la embajada del Reino Unido en Espa?a. Se sabe que Portugal, que paga m¨¢s a los m¨¦dicos, es otro de los destinos preferentes, pero se ignora el n¨²mero de profesionales que ha salido al extranjero. "En pocos a?os he tenido unos 50 contratos, algunos de 24 horas", se?ala una especialista que se queja de la extrema precariedad laboral de los j¨®venes m¨¦dicos.

La excepci¨®n de los reg¨ªmenes especiales

Un m¨¦dico espa?ol -seis a?os de carrera m¨¢s cuatro o cinco de pr¨¢cticas para obtener la especialidad (MIR)- gana 40.000 euros anuales brutos. Aunque el sueldo base es com¨²n en todo el Estado, existen diferencias retributivas entre comunidades que por regla general no sobrepasan la banda del 10%. A las retribuciones fijas y estables, se a?aden los incentivos por "productividad variable, carrera profesional y atenci¨®n continuada" que dependen de la pol¨ªtica de cada comunidad. As¨ª, mientras en algunas autonom¨ªas se premia a los profesionales que prescriben f¨¢rmacos "gen¨¦ricos", m¨¢s baratos, establecidos en las gu¨ªas farmacol¨®gicas, en otros, no existen este tipo de incentivos.

Las autonom¨ªas cargan, asimismo, con los discutibles compromisos heredados que suponen las 29 Mutuas Patronales de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales (MATEPSS), asociaciones de empresarios que dan cobertura a 13,2 millones de personas. En 2003, atendieron la friolera de 1,8 millones de accidentes de trabajo que produjeron 1.034 muertos, 11.391 heridos graves y un total de 979.383 bajas laborales. "Puesto que los mecanismos de recuperaci¨®n de costes son poco operativos, sobre todo en lo que se refiere a las consecuencias cr¨®nicas de los accidentes y a las enfermedades profesionales, convendr¨ªa que el sistema integrara las competencias de atenci¨®n sanitarias de estas mutuas con su correspondiente financiaci¨®n", afirma el profesor Jos¨¦ Manuel Freire.

A su juicio, habr¨ªa que poner igualmente t¨¦rmino a los reg¨ªmenes especiales que dan cobertura a las denominadas "empresas colaboradoras de la Seguridad Social". Se trata de una serie de grandes compa?¨ªas que prestan cierta asistencia sanitaria a sus trabajadores, a cambio de una deducci¨®n de las cuotas a la Seguridad Social. "Los empleados reciben los servicios sanitarios a trav¨¦s del dispositivo asistencial de su empresas, pero tienen en todo momento la cobertura, la farmacia, las prestaciones complementarias y la rehabilitaci¨®n del sistema p¨²blico", indica Jos¨¦ Manuel Freire que ve en estas situaciones un trato privilegiado, discriminatorio, injusto y anacr¨®nico, habida cuenta de que el sistema p¨²blico se financia con el dinero de todos los espa?oles.

El trato excepcional de los reg¨ªmenes especiales alcanza igualmente a la Asociaci¨®n de Prensa y a colectivos como los trabajadores del Ayuntamiento de Barcelona (PAMEM), pero donde la excepci¨®n se manifiesta con mayor amplitud es en las Mutuas de Seguridad Social que cubren a los funcionarios de la Administraci¨®n Central del Estado. Mutuas como MUFACE, para los funcionarios civiles, MUJEGU, para los funcionarios judiciales, e ISFAS, para los funcionarios militares permiten a sus beneficiarios disponer de prestaciones ortoprot¨¦sicas, dentales y oculares, no incluidas en el r¨¦gimen general de la Seguridad Social. A cambio, todos los beneficiarios, ya sean activos o pensionistas, tienen que abonar el 30% del precio de los f¨¢rmacos que en el r¨¦gimen general resultan gratis para los jubilados y desempleados y cuestan el 40% para la poblaci¨®n activa.

En la pr¨¢ctica, estas mutuas reservadas exclusivamente para los funcionarios de la Administraci¨®n Central -no as¨ª para los de las CC AA-, ofrecen una doble cobertura y aunque la mayor¨ªa de los beneficiarios opta por la v¨ªa privada, para evitarse las colas de la Sanidad p¨²blica, en caso de enfermedad grave acostumbran a decantarse por el tratamiento en los hospitales p¨²blicos, generalmente mejor equipados. Seg¨²n Jos¨¦ Manuel Freire, "estos reg¨ªmenes especiales ejercen un cierto parasitismo".

Repensar la Sanidad obliga, quiz¨¢, a reconsiderar el papel reservado a las estructuras centrales. "La evoluci¨®n de Espa?a hacia una forma de Estado federal en el que la asistencia sanitaria se gestiona a nivel auton¨®mico ha generado cierta confusi¨®n sobre el papel del Estado central que resulta preocupante pues se corre el riesgo de que el sistema sanitario sea la mera suma de 17 servicios sanitarios espa?oles", indica Vicenc Navarro. "Es imprescindible crear una unidad de acci¨®n en todo el Sistema Nacional de Salud con un presupuesto farmac¨¦utico nacional y una pol¨ªtica de moderaci¨®n del gasto trazada por el ministerio de Sanidad", subraya, a su vez, el economista Enrique Costas Lombard¨ªa.

Lo cierto es que la funci¨®n del ministerio aparece envuelta en una cierta nebulosa, como si el vaciamiento del Sistema Nacional de Salud se hubiera llevado a cabo sin haber redefinido el papel a desempe?ar por la Administraci¨®n Central. "La falta de liderazgo y de ¨®rganos y mecanismos eficaces y compartidos de coordinaci¨®n institucional es quiz¨¢ la herencia m¨¢s negativa del proceso de desarrollo auton¨®mico de la Sanidad en los ¨²ltimos a?os", sostiene Jos¨¦ Manuel Freire.

?Cu¨¢ntos somos, qu¨¦ debemos?

Porque un problema, y no menor, es la ausencia de flujo informativo que permita evaluar la calidad de la atenci¨®n a los pacientes y la utilizaci¨®n y resultados de los servicios. Las comunidades act¨²an, a menudo, como compartimentos estancos; en parte, para evitar que la gesti¨®n pueda ser evaluada y sometida a comparaciones. As¨ª, la contabilidad creativa hace milagros y da magn¨ªficos titulares, mientras el gasto crece. El caso es que a causa de la opacidad, nadie parece saber muy bien qu¨¦ es lo que pasa en la Sanidad espa?ola. Seg¨²n un responsable auton¨®mico, ocurre tambi¨¦n que muchas comunidades, mal dotadas en inform¨¢tica, ignoran el montante de su deuda real y hasta el n¨²mero preciso de sus empleados. "La situaci¨®n es tan vergonzosa", dice, "que estas cosas no se reconocen p¨²blicamente".

Una cr¨ªtica bastante extendida es que la politizaci¨®n-usurpaci¨®n de las direcciones profesionales -los hospitales dirigidos por pol¨ªticos-, premia la fidelidad al partido gobernante antes que la capacidad y el esfuerzo acreditado. "El sistema est¨¢ secuestrado por la industria y los pol¨ªticos", afirma Enrique Costas Lombard¨ªa. "Padece una notable crisis de identidad, es m¨¢s una entidad virtual que un sistema coordinado y capaz de impulsar din¨¢micas propias", sostiene Jos¨¦ Manuel Freire. Tambi¨¦n el especialista Vicenc Navarro destaca la importancia de que los organismos centrales de la Sanidad tengan capacidad de coordinar y liderar. "?sa es la realidad de los pa¨ªses federales como Canad¨¢ o EE UU. La desaparici¨®n del ministerio perjudicar¨ªa, en primer lugar, a las consejer¨ªas de Sanidad. En el Gobierno Federal de EE UU, el Departamento de Salud es el m¨¢s importante, despu¨¦s del de Defensa", se?ala.

Sea como fuere, acabar con la crisis cr¨®nica y despejar el futuro parece reclamar una sincera puesta en com¨²n que acabe con los desajustes, las duplicidades in¨²tiles y los compartimentos estancos. Requiere creerse el estado auton¨®mico a todos sus efectos y establecer los mecanismos de coordinaci¨®n que permitan defender el modelo de solidaridad y justicia social que constituye, seguramente, el logro m¨¢s importante de la historia de Espa?a.