PET, una t¨¦cnica injustamente relegada

La comunidad m¨¦dica espa?ola y las propias autoridades sanitarias se han visto sorprendidas por los resultados de un estudio realizado por la Agencia de Evaluaci¨®n de Tecnolog¨ªas Sanitarias sobre el uso en pacientes oncol¨®gicos de la PET (tomograf¨ªa por emisi¨®n de positrones), una t¨¦cnica no cruenta de diagn¨®stico por imagen que se introdujo en 1995 y que ha tenido un desarrollo limitado en la sanidad p¨²blica espa?ola por su elevado coste. Los resultados del estudio en t¨¦rminos de coste-beneficio obligar¨¢n a replantear, seg¨²n la agencia, el uso de esta tecnolog¨ªa.

Entre otras aportaciones, el trabajo ha demostrado que en el 79% de los casos en que se aplic¨® la prueba a pacientes de c¨¢ncer ya diagnosticados, su resultado aport¨® nueva informaci¨®n que implicaba cambios en el tratamiento. En el 76% de los casos la PET evit¨® otras pruebas diagn¨®sticas invasivas y con riesgos (como biopsias o ciertas cirug¨ªas) y en este mismo porcentaje se hall¨® que tambi¨¦n ahorraba tratamientos innecesarios. En el 57% de los casos, lo aportado por la PET modific¨® el diagn¨®stico o el estado de evoluci¨®n y extensi¨®n del tumor. Adem¨¢s, en el 39% de los casos, la prueba detect¨® lesiones nuevas que ni siquiera se hab¨ªan sospechado con las t¨¦cnicas convencionales. Y en el 92% de los enfermos aport¨® informaci¨®n complementaria.

Ninguna otra prueba ha necesitado tanto tiempo para que se reconozca su utilidad

En el 39% de los casos, la prueba detect¨® lesiones nuevas que no se hab¨ªan sospechado

El estudio, desarrollado entre 2002 y 2004 por la Agencia de Evaluaci¨®n de Tecnolog¨ªas Sanitarias (AETS), del Instituto de Salud Carlos III (Ministerio de Sanidad y Consumo), incluy¨® a 4.038 enfermos de c¨¢ncer de todas las comunidades aut¨®nomas, con la participaci¨®n de una cincuentena de hospitales, p¨²blicos, privados y concertados, la mayor¨ªa, de gran tama?o. Todos los casos han sido remitidos a la AETS aleatoria y an¨®nimamente, ya que a cada enfermo se le asignaba un c¨®digo.

Seg¨²n Manuel Rodr¨ªguez Garrido, t¨¦cnico de la Agencia y coautor del estudio, el objetivo del an¨¢lisis era "establecer la eficacia y la efectividad de esta tecnolog¨ªa respecto a los procedimientos diagn¨®sticos habituales, considerados el patr¨®n de oro, en funci¨®n de los distintos tipos de c¨¢ncer". Los resultados han sido "sorprendentemente apabullantes", seg¨²n Rodr¨ªguez Garrido: "Nosotros somos un organismo oficial del Gobierno y no hemos tenido ninguna consigna a la hora de desarrollar el estudio. Pero no esper¨¢bamos recibir tantos casos, puesto que el tama?o muestral es muy grande, ni tampoco pens¨¢bamos obtener unos resultados que van a obligar a hacerse un replanteamiento del uso de la PET. Nosotros no adoptamos decisiones pol¨ªticas vinculantes. Ahora les corresponde a las autoridades sanitarias decidir qu¨¦ hacer respecto a si han de ampliar las indicaciones o si han de comprar m¨¢s c¨¢maras PET".

Uno de los datos m¨¢s concluyentes es que en el 79% de los enfermos evaluados, la informaci¨®n nueva aportada por la PET oblig¨® a cambiar la terapia anticancerosa. "Esto significa", dice, "que la mayor¨ªa de los incluidos no estaba tratado del modo m¨¢s adecuado, de lo que se infiere que la pr¨¢ctica de esta t¨¦cnica puede modificar la calidad de vida y la supervivencia de los afectados. Si adem¨¢s en el 76% se han evitado terapias innecesarias, podemos hablar de ahorro de costes sanitarios". Para Cristina Asensio, t¨¦cnico de la AETS y coautora del trabajo, "esto tampoco significa que la PET valga para todo, pero s¨ª pone las cosas en su sitio y refleja una realidad que obliga a un cambio de planteamiento en su uso".

El 88% de los m¨¦dicos que participaron en el estudio indican que la PET "ha resultado muy ¨²til". Las exploraciones PET solicitadas en 2004 duplicaron las pedidas el a?o anterior. "Es obvio que con el tiempo se produce un incremento en la demanda, tanto en n¨²mero de pruebas, como en indicaciones. Hemos visto, por ejemplo, que de acuerdo con la evidencia disponible, deben a?adirse, entre otros, los c¨¢nceres de mama y de test¨ªculo", afirma Asensio. El c¨¢ncer de pulm¨®n es el primer motivo de petici¨®n (30,7%), seguido del colorrectal (24,2%) y los linfomas (10,9%).

Jos¨¦ Manuel Llamas Elvira, presidente de la Sociedad Espa?ola de Medicina Nuclear y primer responsable de esta especialidad en el hospital Virgen de las Nieves de Granada, se?ala que nunca se hab¨ªa realizado en Espa?a un estudio de estas caracter¨ªsticas y con un tama?o muestral tan grande: "Hay que subrayar que se han incluido pacientes en los que se ha practicado la PET para evaluar la respuesta al tratamiento anticanceroso y la prueba ha motivado cambios. Por ejemplo, si para tal tumor hay un protocolo inicial de seis sesiones de quimioterapia y practicamos una PET al cabo de las tres primeras y vemos que el tumor ha remitido, ?por qu¨¦ seguir a ciegas con tratamientos tan agresivos para el paciente y caros para el Sistema Nacional de Salud?".

Llamas considera que todos los servicios p¨²blicos de medicina nuclear espa?oles deber¨ªan disponer de una c¨¢mara PET como m¨¦todo diagn¨®stico en oncolog¨ªa. Sin embargo, la realidad es muy diferente y la desigualdad territorial es patente. En el mismo sentido se pronuncia Jos¨¦ Luis Carreras Delgado, vicepresidente de la Sociedad Espa?ola de Medicina Nuclear y jefe del servicio de esta especialidad en el hospital Cl¨ªnico San Carlos, de Madrid: "Hay que admitir que en Espa?a la sanidad privada ha sido la gran impulsora de esta t¨¦cnica, que apareci¨® en un momento de gran contenci¨®n del gasto p¨²blico. No obstante, desde su implantaci¨®n, todos los espa?oles que lo han requerido, seg¨²n los conciertos establecidos entre la sanidad p¨²blica y la privada, han podido acceder a la PET con m¨¢s o menos agilidad".

Existe un borrador de decreto-ley de pr¨®xima aprobaci¨®n, que definir¨¢ las prestaciones sanitarias b¨¢sicas y m¨ªnimas para toda Espa?a. "Ninguna prueba diagn¨®stica como la PET ha necesitado en la historia de la medicina tanto tiempo y tantas evaluaciones para reconocer su gran utilidad en oncolog¨ªa, tal vez simplemente por su injustificada fama de cara, idea que ya est¨¢ siendo rebatida con la pr¨¢ctica cl¨ªnica, como tambi¨¦n ha sucedido, aunque no en el mismo grado, con otros sistemas diagn¨®sticos punteros costosos", afirma Jos¨¦ Luis Carreras Delgado.

Introductor de la t¨¦cnica en Espa?a en 1995 y el experto espa?ol con mayor casu¨ªstica de PET realizadas y de publicaciones cient¨ªficas en esta materia, Carreras advierte de que el Consejo Interterritorial de Salud, a trav¨¦s del Sistema de Uso Tutelado, defini¨® y aprob¨® en 2002 unas indicaciones muy concretas para el empleo de este procedimiento en la sanidad p¨²blica, basadas en la relaci¨®n coste-eficacia. Sustancialmente son las siguientes: linfomas, c¨¢ncer colorrectal recurrente, n¨®dulo pulmonar solitario, c¨¢ncer de pulm¨®n no microc¨ªtico, recidivas de tumores malignos del sistema nervioso central (cerebro y m¨¦dula espinal), melanoma y c¨¢ncer de tiroides y de cabeza y cuello, as¨ª como para localizaci¨®n de tumores de origen desconocido.

"Cuando se encuentran met¨¢stasis y no el tumor primario que las ha causado, lo habitual es someter al paciente a numerosas pruebas, algunas de ellas cruentas y, cuando todo ha fallado, se practica la PET, que en m¨¢s del 50% de estos casos detecta el tumor originario", explica Carreras.. El precio de la prueba es de alrededor de 900 euros. "Aunque en principio puede resultar caro", a?ade, "la tomograf¨ªa sustituye hasta una decena de pruebas, algunas invasivas, dolorosas e inc¨®modas para el enfermo, adem¨¢s de no resolutivas. Por tanto, al final ahorra gastos al sistema p¨²blico, tiempo del personal sanitario y sufrimiento al paciente".

Para este catedr¨¢tico de Medicina Nuclear de la Universidad Complutense de Madrid, el documento, "evaluado por una agencia estatal, obliga ¨¦tica y est¨¦ticamente al sistema sanitario p¨²blico a instalar en breve plazo equipos PET en todos los hospitales de tercer nivel o gran tama?o, en los que se traten pacientes oncol¨®gicos".