Osteoporosis, ?una epidemia inventada?

Muchas mujeres de mediana edad viven preocupadas por la osteoporosis. M¨¦dicos y medios de comunicaci¨®n les han explicado muy bien la amenaza: los huesos se vuelven fr¨¢giles a partir de la menopausia y crece el riesgo de fractura. ?Qu¨¦ mujer sensata no har¨ªa algo por evitar una temible fractura de cadera? Por suerte, la medicina les ofrece consejos preventivos, f¨¢rmacos y, en Espa?a, asistencia gratuita para este problema de salud. Pero, seg¨²n se considere, podemos estar ante un grave problema de salud p¨²blica con millones de casos o ante la exageraci¨®n de un riesgo por intereses econ¨®micos y profesionales.

La controversia empieza con la definici¨®n de osteoporosis. Todas las personas con una densidad ¨®sea (medida con una prueba, la densitometr¨ªa ¨®sea) inferior a cierto l¨ªmite son consideradas enfermas. En Espa?a, hay 2,5 millones de mujeres enfermas, adem¨¢s de medio mill¨®n de hombres. Pero, como el hueso pierde masa con la edad, tendr¨ªan preosteoporosis (t¨¦cnicamente, una osteopenia) el 40% de las mujeres de 50 a 59 a?os, el 60% de las de 60 a 69 y el 80% de las de 70 a 79 a?os.

La baja densidad ¨®sea en menores de 65 a?os no implica mayor riesgo de fractura

La osteoporosis es uno de los problemas de salud que generan mayor gasto sanitario

?Qui¨¦n y cu¨¢ndo debe hacerse una densitometr¨ªa ¨®sea y qui¨¦n y cu¨¢ndo debe recibir tratamiento? ?ste es el debate abierto, porque no es lo mismo realizar una densitometr¨ªa a todas las mujeres menop¨¢usicas (lo que se llama un cribado poblacional) y tratar todos los casos de osteoporosis e incluso algunos de osteopenia, que mantener una actitud m¨¢s prudente.

"El clamor medi¨¢tico, potenciado por el lucrativo mercado del medicamento, anima a las mujeres que inician su menopausia, hacia los 50 a?os y con un m¨ªnimo riesgo de fractura a medio plazo, a realizarse pruebas y a someterse a tratamientos, a menudo injustificados, prolongados y con efectos secundarios inciertos a largo plazo", alerta Pablo Alonso Coello, m¨¦dico de familia del Centro Cochrane Iberoamericano, en Barcelona, y uno de los coordinadores de la Gu¨ªa de pr¨¢ctica cl¨ªnica sobre menopausia y posmenopausia.

El varapalo cient¨ªfico que recibi¨® la terapia hormonal en 2002 signific¨® una seria advertencia sobre los riesgos del uso masivo y prolongado de f¨¢rmacos para los efectos de la menopausia. Lo que parec¨ªa la panacea result¨® no serlo. Las hormonas cayeron en desgracia y esto ha dado paso a un boom comercial de los complementos de soja como nuevo remedio universal de la menopausia, junto con un auge de los f¨¢rmacos para la osteoporosis.

Para muchos, sobran razones comerciales y faltan razones cient¨ªficas en el enfoque de la osteoporosis, uno de los problemas de salud que generan mayor gasto sanitario. Aunque la p¨¦rdida de masa ¨®sea y el riesgo de fractura por osteoporosis aumentan paulatinamente a partir de la menopausia, "el problema real de las fracturas de cadera y vertebrales se concentra en las mujeres de 80 y 70 a?os, respectivamente", dice el m¨¦dico de familia Alberto L¨®pez Garc¨ªa-Franco, director t¨¦cnico del ?rea Sanitaria IX (Legan¨¦s) del Servicio Madrile?o de la Salud.

La cuesti¨®n es si hay que tratar a cientos de miles de mujeres durante 25 o 30 a?os para evitar una fractura a los 80 a?os. Para estos m¨¦dicos, resulta desproporcionado y carece de justificaci¨®n cient¨ªfica por el desconocimiento actual de la eficacia de los tratamientos preventivos en mujeres menores de 65 a?os y de los efectos secundarios de tratamientos tan largos.

Pero no todos ven as¨ª el problema. "Hay que tratar a todas las mujeres con osteoporosis", afirma el ginec¨®logo Santiago Palacios, director del Instituto Palacios, un centro privado de salud de la mujer, y presidente de la Asociaci¨®n Espa?ola para el Estudio de la Menopausia (AEEM). En su opini¨®n, "el objetivo es intentar prevenir la primera fractura por osteoporosis". Por eso, de entrada, recomienda una densitometr¨ªa a todas las mujeres de 50 a?os, aunque las sociedades m¨¦dicas desaconsejan el cribado antes de los 60.

La prevenci¨®n universal tiene costes econ¨®micos y de salud. As¨ª, para evitar una fractura de cadera en una mujer de 50 a 54 a?os hay que hacer una densitometr¨ªa a 7.446 mujeres (cada prueba cuesta entre 20 y 30 euros) y tratar a 227 mujeres (unos 400 euros anuales por persona), mientras que para prevenir esa fractura en el tramo de edad de 70 a 74 a?os hay que hacer una densitometr¨ªa a 254 mujeres y tratar a 51. El coste de una fractura de cadera es, seg¨²n Palacios, de unos 16.000 euros.

"La osteoporosis est¨¢ infradiagnosticada e infratratada", afirma Javier Ferrer, jefe de servicio de Obstetricia y Ginecolog¨ªa del Hospital Central de Asturias, en Oviedo, y presidente electo de la AEEM. En su opini¨®n, "hay que tratar todos los casos de osteoporosis diagnosticada", porque "¨¦sta es actualmente la postura de las sociedades internacionales", aunque reconoce que esto est¨¢ en revisi¨®n y podr¨ªa cambiar pronto.

La idea, explica Ferrer, es desarrollar antes de cinco a?os un algoritmo matem¨¢tico para calcular el riesgo individual de fractura (como existe, por ejemplo, para el infarto), ponderando todos los factores de riesgo: la densidad mineral ¨®sea y la edad, que son los principales, pero tambi¨¦n la delgadez extrema, la herencia, las fracturas previas y una larga lista de factores menores. "Esta ecuaci¨®n nos indicar¨¢ a qui¨¦n hay que tratar y cu¨¢ndo", afirma.

Mientras, el valor que se da a la densitometr¨ªa es desproporcionado, a juicio de Alonso y L¨®pez. "Se ha exagerado su trascendencia y, por tanto, la necesidad de que las mujeres se hagan densitometr¨ªas", indica el primero. "El dato de cu¨¢ntas mujeres menores de 65 a?os tienen osteoporosis densitom¨¦trica no es importante, pues no se correlaciona con la incidencia de fracturas", a?ade L¨®pez.

Estos dos m¨¦dicos de familia, miembros del grupo de estudio de la mujer de la Sociedad Espa?ola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), alertan de que se est¨¢ produciendo un nuevo giro de tuerca en el tratamiento de la osteoporosis, extendi¨¦ndolo a las mujeres con osteopenia(el 42% de las mujers de 50-60 a?os). "Se est¨¢ pasando de sugerir que podr¨ªa existir un beneficio a afirmar que es necesario tratarlas, y las mujeres con osteopenia son ahora el objetivo de la especulaci¨®n del mercado de la salud", afirma Pablo Alonso. "Y esta recomendaci¨®n se hace con rean¨¢lisis de datos de ensayos cl¨ªnicos, una estrategia muy cuestionable cient¨ªficamente".

Por su parte, Javier Ferrer y Santiago Palacios reconocen que este debate est¨¢ abierto en la comunidad m¨¦dica y que la conveniencia de tratar o no a una mujer con osteopenia hay que evaluarla en funci¨®n de la existencia de otros factores de riesgo.

Las actuales campa?as de publicidad de la industria farmac¨¦utica para tratar la osteopenia carecen de rigor cient¨ªfico, seg¨²n Pablo Alonso y Alberto L¨®pez, y obedecen m¨¢s a estrategias de mercadotecnia que a razones cient¨ªficas o de salud p¨²blica. "Dichas campa?as", asegura Alonso, "confunden a propios y extra?os, ya que no todos los m¨¦dicos tienen el tiempo suficiente para analizar con rigor toda la informaci¨®n cient¨ªfica disponible, y muchas veces son en exceso permeables al aluvi¨®n de informaci¨®n seudocient¨ªfica que genera la propia industria".

La medicalizaci¨®n de la menopausia y de la osteoporosis ya ha sido denunciada por las principales revistas m¨¦dicas. "Las compa?¨ªas farmac¨¦uticas han patrocinado reuniones en las que se defin¨ªa la osteoporosis, financiado estudios sobre los tratamientos y desarrollado importantes v¨ªnculos econ¨®micos con destacados investigadores. Han creado y pagado a grupos de pacientes, fundaciones sobre la osteoporosis, campa?as de publicidad dirigidas a los m¨¦dicos (tanto sobre los f¨¢rmacos como sobre la enfermedad) y lucrativos premios de periodismo sobre la osteoporosis", escribieron en el British Medical Journal (BMJ) Ray Moynihan, Iona Heath y David Henry hace ahora cuatro a?os.

?Y qu¨¦ pasa con el medio mill¨®n de hombres afectados? "Su menor cuota de mercado les ha relegado al anonimato", dice Alonso. "Pero tiempo al tiempo".