El dolor oncol¨®gico contin¨²a mal tratado

El dolor es el s¨ªntoma m¨¢s frecuente en los pacientes con c¨¢ncer. Su presencia var¨ªa a lo largo de la enfermedad y depende del tipo de tumor. En las fases iniciales, tienen dolor el 25% de los pacientes pero este porcentaje se incrementa hasta el 50% en los estadios intermedios y puede alcanzar el 75% en los momentos finales. En Espa?a, hay entre cuatro y nueve millones de pacientes que sufren dolor oncol¨®gico cada a?o. Sin embargo, sobre todo en las primeras fases, muchas veces no es tratado como deber¨ªa e incluso en ocasiones es ignorado o postergado porque el objetivo es tratar la enfermedad, es decir, el c¨¢ncer. Se calcula que en los pa¨ªses desarrollados m¨¢s del 50% de los que sufren dolor oncol¨®gico mueren sin haberlo eliminado del todo.

Los pacientes deben saber que el dolor es un s¨ªntoma que se puede tratar casi siempre

La cronificaci¨®n de la enfermedad debe venir acompa?ada de un mejor manejo del dolor

Para la onc¨®loga Ana Casas, del Hospital Universitario Virgen del Roc¨ªo de Sevilla, el dolor cr¨®nico oncol¨®gico "es un dolor destructivo, que te corroe, es absurdo, no sirve para nada, destruye a la persona... ?ste es el dolor del c¨¢ncer". Cree Casas que la interpretaci¨®n del dolor ha estado durante muchos siglos influida por el pensamiento m¨ªstico y religioso. Las doctrinas cristianas han considerado el dolor como un medio de purificaci¨®n y el sufrimiento como redenci¨®n. "Si a esto unimos connotaciones sociales m¨¢s recientes como la asimilaci¨®n conceptual de dolor y c¨¢ncer, el paciente llega a sufrir una verdadera exacerbaci¨®n de todos sus temores ante el proceso de la muerte. Y en ese momento, muchas veces opta por callarse porque cree err¨®neamente que est¨¢ peor y trata de ocult¨¢rselo a s¨ª mismo, a su familia y al m¨¦dico. As¨ª puede entrar en un c¨ªrculo nefasto al que se van a?adiendo una suma de alteraciones psicol¨®gicas como impotencia, p¨¦rdida del rol familiar y social ante el deterioro de la imagen, miedo al incremento del propio dolor, a la muerte y, finalmente, desesperanza. Afortunadamente, actitudes de este tipo son cada vez menos frecuentes", se?ala Casas.

Los onc¨®logos son conscientes de que el manejo del dolor tiene mucho margen de mejora. "Todav¨ªa existen diferencias entre c¨®mo deber¨ªa ser el tratamiento ideal del dolor oncol¨®gico y c¨®mo se hace en la actualidad, aunque cada vez son menores". As¨ª lo asegura Joan Carulla, onc¨®logo del Hospital Valle de Hebr¨®n de Barcelona y coordinador del estudio Percepci¨®n de los onc¨®logos del manejo del dolor oncol¨®gico en Espa?a: lo real o lo ideal, publicado en la revista European Journal of Pain. En dicho trabajo, los onc¨®logos, en un ejercicio de autocr¨ªtica, reconocen que deben mejorar sus canales de comunicaci¨®n con los enfermos y darles mejor informaci¨®n verbal y por escrito. "El dolor debe ser valorado en cada paciente utilizando escalas validadas", se?ala el estudio.

Ana Casas reconoce que los onc¨®logos tienen que ser buenos comunicadores y dar confianza al paciente. "Hay que preguntar siempre por el dolor. La ¨²nica percepci¨®n v¨¢lida es la suya y hay que respetarla; la nuestra viene condicionada por m¨²ltiples factores", a?ade Yolanda Escobar, del Hospital Gregorio Mara?¨®n de Madrid. Carulla coincide con esta idea y subraya que se deber¨ªa preguntar sobre el dolor de forma sistem¨¢tica en las consultas: "Hay que ver al enfermo y no s¨®lo la enfermedad".

Aunque son muchas las dificultades que pueden impedir llevar a cabo un abordaje adecuado del dolor oncol¨®gico -falta de tiempo, mejores condiciones de trabajo, etc¨¦tera- para Carulla no son m¨¢s que excusas. "Afortunadamente se ha avanzado much¨ªsimo en el tratamiento del c¨¢ncer y ahora estamos en condiciones de tratar tumores que hasta hace poco ten¨ªan muy mal pron¨®stico. Esta cronificaci¨®n de la enfermedad tiene que venir acompa?ada de un manejo correcto del dolor".

Espa?a tienen una dilatada experiencia y solvencia en cuidados paliativos oncol¨®gicos y algunas unidades hospitalarias especializadas, como la del Hospital Duran i Reynals, de Barcelona con muy buenos resultados. Sin embargo, todav¨ªa es preciso crear una cultura del manejo del dolor que impregne todo el sistema sanitario y no s¨®lo en las fases finales, sino durante toda la enfermedad. "Se trata de sumar a los cuidados paliativos, que representan un 30% de los pacientes, los cuidados continuos, el 70% restante", se?ala Joan Carulla.

En esta humanizaci¨®n de la oncolog¨ªa desempe?an un papel clave los profesionales sanitarios, pero tambi¨¦n los propios pacientes. "Los onc¨®logos", dice Escobar, "hemos ido aprendiendo que no nos limitamos a curar el c¨¢ncer; adem¨¢s, aunque no siempre se logre, el enfermo debe recibir el mejor tratamiento posible y considerar todos los s¨ªntomas, como dolor, fatiga, insomnio... Pero adem¨¢s, los pacientes deben saber que el dolor es un s¨ªntoma evitable, que se puede tratar en casi todas las ocasiones".

"Ahora ya sabemos que es innecesario sufrir y que hay medios para evitarlo", se?ala Montserrat, una paciente diagnosticada hace 13 a?os de c¨¢ncer. Montserrat cree que se ha evolucionado en el control del dolor: "Se ha producido un cambio de mentalidad en los pacientes, pero tambi¨¦n en los m¨¦dicos. Ya no se manejan ideas como la de aguantar y sufrir, y los pacientes demandamos informaci¨®n y soluciones a nuestros dolores. Los m¨¦dicos, al menos en los grandes centros hospitalarios, han tomado conciencia de la importancia del manejo del dolor". Montserrat sabe que su caso no puede extrapolarse al resto de Espa?a. "A m¨ª desde el primer momento me informaron de las posibilidades que exist¨ªan para manejar el dolor y me dijeron que no iban a permitir que sufriera". Esta situaci¨®n pretende generalizarse en todos los hospitales espa?oles con estudios como ¨¦ste, fruto del Proyecto Algos cuyo lema es Por un paciente oncol¨®gico sin dolor, y de otras iniciativas promovidas desde la Sociedad Espa?ola de Oncolog¨ªa M¨¦dica (SEOM), la Sociedad Espa?ola del Dolor o los colectivos de pacientes.

Pero, ?c¨®mo valorar algo tan subjetivo, tan personal como el dolor? "Resulta muy dif¨ªcil evaluarlo y siempre depende de las definiciones de los pacientes", asegura Montserrat. Tanto Yolanda Escobar como Joan Carulla son conscientes de que las escalas o tablas de valoraci¨®n del dolor puede resultar incompletas a la hora de determinar el sufrimiento de cada paciente.

"Lo mejor es preguntar siempre al paciente, hacerlo de forma rutinaria en la consulta", destaca Yolanda Escobar. Adem¨¢s, existen una serie de tablas de valoraci¨®n que ayudan a identificar el dolor, como la escala visual / anal¨®gica (EVA) o la MPAC. La primera es una escala, del 0 al 10, en la que el paciente define su nivel de dolor. Es sencilla y se utiliza muy f¨¢cilmente, aunque s¨®lo aporta informaci¨®n cuantitativa.

La escala MPAC es m¨¢s compleja y multidimensional, y contempla aspectos m¨¢s afectivos. Se basa en un cuestionario que incluye cuatro apartados: intensidad del dolor; una bater¨ªa de preguntas sobre el estado de ¨¢nimo (mejor-peor); el nivel de alivio que se ha obtenido con el tratamiento para el dolor (mucho-poco), y una serie de adjetivos que m¨¢s se ajustan a su dolor (d¨¦bil, intenso, soportable, imperceptible, etc¨¦tera). "El objetivo es integrar estos datos a la cl¨ªnica diaria y emplearlos para encontrar el tratamiento ideal", explica Escobar.

El concepto clave en el manejo del paciente oncol¨®gico es el de calidad de vida, seg¨²n Carulla. "El dolor es uno de los s¨ªntomas, pero tambi¨¦n est¨¢ la fatiga, el insomnio, la depresi¨®n, las n¨¢useas, etc¨¦tera. Existen una bater¨ªa de s¨ªntomas que, en algunos casos, los pacientes identifican como parte de la enfermedad, lo que no es cierto. Cuando se han hecho encuestas de calidad de vida se ha visto que algunos consideran que han perdido casi un 50% de su calidad de vida. Tenemos que tratar de lograr un control integral de todos estos par¨¢metros".

Ana Casas se?ala que hay que hablar de la atenci¨®n integral del paciente oncol¨®gico. Desde la Sociedad Espa?ola de Oncolog¨ªa M¨¦dica (SEOM) se ha impulsado la creaci¨®n de la secci¨®n de Cuidados Continuos. "Su objetivo es promover la atenci¨®n integral del paciente oncol¨®gico desde el momento del diagn¨®stico y a lo largo de toda la enfermedad, procurando cuidados que abarquen los aspectos f¨ªsicos, psicol¨®gicos, sociales y espirituales. Esto significa tratar al paciente atendiendo todas sus necesidades desde el inicio de la enfermedad hasta el final. Es un principio de no abandono del paciente".