La dimensi¨®n comunitaria de la salud

La salud p¨²blica ocupa un lugar destacado en el discurso sobre la salud, a pesar del reducido papel que tiene en el conjunto del sistema sanitario. Ello es as¨ª en parte debido a motivos ret¨®ricos, pero tambi¨¦n porque aborda los problemas de salud desde la perspectiva de la poblaci¨®n en su conjunto, analizando los determinantes de la enfermedad en el ¨¢mbito en el que se producen, las sociedades humanas, y, lo que es m¨¢s importante, llevando a cabo intervenciones comunitarias, mediante actividades y programas colectivos.

Muchas actividades de salud p¨²blica se producen en ¨¢mbitos ajenos a los sanitarios. Por ejemplo, las de seguridad ambiental, vial o alimentaria. El fomento del transporte p¨²blico o procurar la proximidad a los lugares de trabajo incrementa la actividad f¨ªsica y comporta mejoras en el exceso de peso, la hipertensi¨®n arterial o la diabetes. No se trata de ninguna novedad. Los or¨ªgenes de la salud p¨²blica se remontan al nacimiento de las primeras ciudades, puesto que las medidas de saneamiento resultaban imprescindibles para su viabilidad. Viene bien recordar que la primera administraci¨®n de salud p¨²blica fue instituida por Augusto en la Roma del siglo primero de nuestra era.

A la vez que el sistema sanitario ha ido ganando peso econ¨®mico en la sociedad, ha perdido dimensi¨®n comunitaria

Por su parte, la asistencia sanitaria se dirige a las personas y si bien incorpora la promoci¨®n de la salud y la prevenci¨®n de las enfermedades, lo hace bajo una perspectiva cl¨ªnica, necesaria pero insuficiente porque sin verse potenciada y coordinada con las actividades comunitarias resulta ineficiente y poco equitativa.

Podr¨ªa decirse que el extraordinario crecimiento experimentado por el sistema sanitario ha sido a expensas de la especializaci¨®n y, a la vez que ha ido ganando peso econ¨®mico en la sociedad, ha ido perdiendo dimensi¨®n comunitaria. Y ello a pesar de que una parte considerable de la actividad asistencial tenga como objetivo reducir la exposici¨®n a los factores de riesgo de los usuarios atendidos, lo que se hace recurriendo a la medicaci¨®n, acompa?ada, a veces, de consejos sobre los estilos de vida.

Pero facilitar informaci¨®n no es suficiente para cambiar los comportamientos de las personas. Hay que modificar tambi¨¦n los factores que determinan las conductas, los horarios laborales, el urbanismo, los transportes, los men¨²s de los comedores laborales y escolares, etc¨¦tera. Intervenciones de naturaleza colectiva que tienen como ¨¢mbito la sociedad.

Los servicios sanitarios de salud p¨²blica no han ayudado a superar estas deficiencias y limitaciones, no s¨®lo porque han crecido mucho menos que los asistenciales, sino porque no han ejercido el liderazgo de la orientaci¨®n comunitaria de la sanidad y, adem¨¢s, llevan a cabo sus tareas de forma independiente, como si no formaran parte de un mismo sistema sanitario. Un sistema sanitario que se enfrenta adem¨¢s a notables incertidumbres sobre su viabilidad. Unas, m¨¢s aparentes, relacionadas con su financiaci¨®n y, otras, m¨¢s profundas, asociadas al impacto real sobre la mejora de la salud y de la calidad de vida de la poblaci¨®n. Lo que seguramente tiene que ver con la citada p¨¦rdida de la dimensi¨®n comunitaria.

La salud p¨²blica, como instituci¨®n social y tambi¨¦n desde su vertiente sanitaria, podr¨ªa ayudar a recuperar esa dimensi¨®n comunitaria. En el sistema sanitario, actuando como un fermento catalizador de la reorientaci¨®n de las actividades hacia un enfoque m¨¢s comunitario. Y en la sociedad, contribuyendo a fortalecer las relaciones con el sistema sanitario, a modo de un gozne de uni¨®n con el que aunar esfuerzos para alcanzar el objetivo com¨²n de la mejora de la salud.

Puede ser, sin embargo, una misi¨®n imposible si no logra complicidades en el propio sistema sanitario. Estas complicidades pueden establecerse con los equipos de atenci¨®n primaria donde trabajan especialistas en medicina familiar y comunitaria y pronto tambi¨¦n en enfermer¨ªa comunitaria, sobre todo aquellos m¨¢s sensibles y preocupados por estas cuestiones, algunos por iniciativa propia y otros organizados en el programa de actividades comunitarias de la atenci¨®n primaria (PACAP) que auspicia la Sociedad Espa?ola de Medicina Familiar y Comunitaria o en la red de centros AUPA (Actuando Unidos Para la sAlud) de Catalu?a.

Los servicios de salud p¨²blica y los de atenci¨®n primaria se beneficiar¨ªan mutuamente si compartieran iniciativas comunes. Puesto que las unidades territoriales b¨¢sicas de nuestro sistema sanitario son las zonas b¨¢sicas de salud y ¨¦stas son superponibles a las demarcaciones de la salud p¨²blica, ello parece bastante factible. Son campos de eventual colaboraci¨®n la mejora de la informaci¨®n sanitaria sobre la poblaci¨®n; el control de brotes epid¨¦micos y en general de las enfermedades que requieren investigaciones epidemiol¨®gicas -por ejemplo, la detecci¨®n de contactos en casos de tuberculosis-; intervenciones comunitarias de promoci¨®n y de protecci¨®n de la salud (prevenci¨®n de enfermedades) que obedezcan a estrategias complementarias; la planificaci¨®n sanitaria local, y el establecimiento de estrategias de reducci¨®n de desigualdades en salud.

Los obst¨¢culos son muy considerables; desde la excesiva confianza en las posibilidades de la medicina cl¨ªnica hasta el consumismo en la utilizaci¨®n de los servicios sanitarios, pasando por la inercia a la hora de distribuir recursos y dise?ar pol¨ªticas sanitarias. Pero se trata de un desaf¨ªo estimulante que merece la pena afrontar.

Andreu Segura es profesor de Salud P¨²blica de la Universidad de Barcelona. asegurabene@ub.edu