Mil razones para acudir a urgencias

Urgente o grave? ?Qu¨¦ determina el uso de los servicios de urgencia en vez de acudir a las consultas de atenci¨®n primaria? Todas estas dudas se nos plantean antes de decidirnos a utilizar las urgencias hospitalarias, aun sabiendo que probablemente tengamos que esperar m¨¢s de cuatro o cinco horas en el hospital. ?O no? S¨®lo en 2004, m¨¢s de 23 millones de espa?oles solicitaron atenci¨®n en urgencias, un servicio sanitario en permanente estado de saturaci¨®n, especialmente en los meses de invierno.

Entre el 30% y el 60% de los pacientes podr¨ªan ser atendidos en otros servicios

Un estudio destaca la importancia de analizar el problema desde la perspectiva del usuario

Mucho se ha discutido acerca de las posibles soluciones al colapso de las urgencias hospitalarias, pero casi siempre desde el punto de vista del gestor o del profesional sanitario. Pocas veces se ha hecho desde la ¨®ptica de quienes acuden a ellas. "Las motivaciones pueden ser ilimitadas. Cada uno tiene las suyas. La mayor¨ªa lo hace para recibir informaci¨®n sobre su situaci¨®n, para resolver una inquietud que para ellos es una urgencia. Si es grave me tratar¨¢n, pensamos, y si no, me cuidar¨¢n igual", asegura Josep M. Comelles, catedr¨¢tico de la Universidad Rovira i Virgili (Tarragona). "En realidad, casi un tercio de los pacientes que recibimos en urgencias no obtienen demasiado beneficio cl¨ªnico. Muchos podr¨ªan haber sido atendidos en otros niveles asistenciales", reconoce Juan Mu?oz, jefe de Servicio de Urgencias del Hospital Gregorio Mara?¨®n (Madrid). Entre el 30% y el 60%, seg¨²n diversos estudios.

Juan Mu?oz pone como ejemplo una experiencia realizada por los servicios de urgencia de dos hospitales catalanes, el Cl¨ªnic de Barcelona y el Hospital M¨²tua de Terrassa. De los 4.700 pacientes que acudieron a urgencias, al 16,3% se les propuso acudir a un centro externo de urgencias extrahospitalarias o a uno de primaria sin visita previa, y el 94% acept¨®, aunque al principio s¨®lo al 41% les pareci¨® bien la idea. Los autores del estudio consideran que es posible "derivar a un porcentaje sustancial de pacientes que consultan por situaciones menores a un centro externo, sin que eso signifique un riesgo para ellos". Sin embargo, los usuarios muestran un mayor grado de satisfacci¨®n con un modelo en que el servicio dependa del hospital. La experiencia es muy interesante, seg¨²n Mu?oz, pero el hospital sigue ejerciendo una atracci¨®n dif¨ªcil de controlar. Las razones parecen claras: "Inmediatez, acceso a cualquier hora y a todo tipo de pruebas; capacidad de resoluci¨®n de los problemas", afirma Javier Mu?oz.

Y es que distinguir entre lo que es grave y lo que es urgente es muy complicado. "Para un m¨¦dico, grave puede ser equivalente a un riesgo de muerte, pero el paciente se basa en sus propias experiencias. Para ¨¦l, grave es aquello para lo que no tiene respuesta", se?ala Comelles. Lo mismo piensa Maribel Pasar¨ªn, de la Agencia de Salud P¨²blica de Barcelona. "Presuponemos que tenemos algo; cada uno tiene una definici¨®n para grave y urgente". Por ejemplo, hace menos de 40 a?os tener 39? de fiebre era muy grave; "ahora, los m¨¦dicos saben que no lo es en la mayor¨ªa de las ocasiones, pero la poblaci¨®n sigue pensando que s¨ª, especialmente cuando se trata de ni?os. La alarma con respecto a los ni?os es mucho m¨¢s alta", reconoce Comelles.

As¨ª, aunque la decisi¨®n de ir a un hospital aun sabiendo que se pueden pasar varias horas hasta ser atendido puede parecer irracional, "no lo es", apunta Comelles. "El usuario demanda una respuesta a una situaci¨®n y sabe que s¨®lo en un servicio de urgencias le van a resolver su problema en su integridad; si, por el contrario, acude a otros niveles sanitarios, la atenci¨®n va estar m¨¢s parcelada y hay un escalonamiento de pruebas, cada d¨ªa una cosa. Es un sistema ineficiente".

En realidad, es el propio funcionamiento de los servicios de urgencias hospitalarias lo que retroalimenta su demanda. El sistema sanitario tiene un comportamiento perverso. "No s¨®lo se acude m¨¢s a urgencias la primera vez, sino que, si hay reca¨ªdas, se volver¨¢ al hospital y no al ambulatorio. Es all¨ª donde est¨¢ nuestro historial cl¨ªnico, porque nos ha tratado un especialista. Esto conduce a una saturaci¨®n de las urgencias y las consultas hospitalarias", explica el catedr¨¢tico de la Universidad Rovira i Virgili.

Son muchos los estudios que tratan de explicar los motivos por los que se va a urgencias antes que a cualquier otro servicio sanitario. Los datos del ¨²ltimo Bar¨®metro Sanitario, de 2005, muestran que m¨¢s del 70% de los espa?oles acuden a las consultas de urgencia por decisi¨®n propia y que s¨®lo el 16% y el 11% lo hacen porque han sido derivados por su m¨¦dico de cabecera o por un centro de primaria. "Por ejemplo, en el hospital Gregorio Mara?¨®n casi el 90% de los pacientes vienen por su propio pie", se?ala Mu?oz. Y es que cuando se trata de la salud de uno o de alg¨²n familiar "la decisi¨®n m¨¢s rentable y razonable es acudir a urgencias", seg¨²n Comelles. "S¨®lo si s¨¦ lo que tengo y la certeza de que no es grave acudir¨¦ a un centro de primaria de urgencias o a mi m¨¦dico".

Y, seg¨²n el Bar¨®metro Sanitario, la raz¨®n principal por la que nos decantamos por un servicio de urgencias hospitalario es porque el horario no coincide con el m¨¦dico de cabecera. El horario, el tiempo, parece ser una las variables m¨¢s determinantes a la hora de seleccionar nuestro destino. Maribel Pasar¨ªn considera que "el tiempo es decisivo. El tiempo que cada uno dispone para resolver un problema es subjetivo, pero creemos que es mejor pasar un d¨ªa en urgencias que varios en distintos centros extrahospitalarios". Pasar¨ªn coordin¨® un estudio para conocer las razones por las que las personas van a los hospitales por problemas de salud de baja complejidad y los datos mostraron que el factor tiempo es b¨¢sico en la toma de decisiones. "Pero adem¨¢s se detect¨® que la elaboraci¨®n de un autodiagn¨®stico resulta cr¨ªtica en la determinaci¨®n de la acci¨®n y que el conocimiento de la oferta de servicios, las experiencias previas y la situaci¨®n vital modulan el tipo de demanda asistencial".

Cuesta trabajo, seg¨²n Javier Mu?oz, pensar que hay tantas personas equivocadas a lo largo del a?o. "Es posible que ofrezcamos algo que no podemos valorar, a pesar de los problemas de saturaci¨®n que hay en ocasiones". Porque, seg¨²n el Bar¨®metro, casi el 50% de los usuarios consideran que se les ha tratado con "bastante rapidez" y son menos del 10% los que afirman que les han tratado sin "ninguna". Y en cuanto a satisfacci¨®n, casi el 80% considera que han sido bien atendidos (19,6% muy bien y 58,2% bien).

Estamos pues ante un fen¨®meno en el que intervienen m¨²ltiples factores, en el que hay que evaluar dos vertientes principales. As¨ª lo indica Xavier Castells, de la Unidad de Investigaci¨®n de Servicios Sanitarios del INIM-IMAS (Barcelona), en un comentario publicado en la revista Gaceta Sanitaria a prop¨®sito del trabajo del grupo de Maribel Pasar¨ªn: "Estamos ante un problema complejo que precisa un profundo an¨¢lisis de los mecanismos de percepci¨®n de la necesidad y la demanda, as¨ª como una respuesta de la oferta".

Castells se?ala que el proveedor o la Administraci¨®n sanitaria parten de un enfoque retrospectivo en el que se pregunta c¨®mo mejorar la efectividad y la eficiencia del servicio de urgencias y del conjunto del sistema con relaci¨®n a un problema de salud ya identificado o diagnosticado. "Por el contrario, el enfoque del usuario o del paciente es prospectivo. En este caso, la cuesti¨®n es c¨®mo reducir la incertidumbre frente a una percepci¨®n de necesidad derivada de un problema de salud a¨²n no suficientemente identificado".

Josep M. Comelles cree que para que se haga un uso racional de los servicios de urgencias hospitalarios es necesario que el Sistema Nacional de Salud conozca lo que el usuario piensa que necesita y lo que se ofrece. "Es preciso confrontar lo que el usuario quiere con el inter¨¦s corporativo. No se puede pretender que, ante una situaci¨®n de gravedad, discernamos si es o no una urgencia".

En su opini¨®n el sistema debe ser "flexible ante la enorme diversidad de situaciones. Cuando se tiene que tomar una decisi¨®n que valora el estado de salud, que puede marcar la diferencia entre vivir o morir... la forma de resolverlo no se puede determinar con tres variables como el tiempo, el perfil socioecon¨®mico o la proximidad geogr¨¢fica", sostiene Comelles.

El estudio publicado en Gaceta Sanitaria pone de manifiesto la importancia de analizar el problema desde la perspectiva del usuario. La percepci¨®n de necesidad y prioridad de atenci¨®n, la asimetr¨ªa entre el proveedor y la poblaci¨®n en el nivel de informaci¨®n, la accesibilidad a una oferta amplia de cartera de servicios, la inmediatez en la respuesta o la longitudinalidad de la atenci¨®n son aspectos centrales para poder analizar el perfil de demanda y la utilizaci¨®n de los servicios de urgencias. Como reconoce Javier Mu?oz, no debe de ser muy sencillo solucionar el problema de la afluencia a urgencias puesto que hace tiempo que se plantea y no se ha solucionado.