Cuando la sanidad p¨²blica es un negocio

?Es la inversi¨®n privada la mejor forma de garantizar la sanidad p¨²blica? El Gobierno de la Comunidad de Madrid (PP) estrena ma?ana en Valdemoro, a 25 kil¨®metros al sur de la capital, el primer hospital privado de nueva construcci¨®n integrado en la sanidad p¨²blica: la Comunidad pagar¨¢ la factura por la atenci¨®n a 150.000 vecinos, pero su propietario es Apax Partners, un potente fondo internacional de capital riesgo.

Hay dos modelos de privatizaci¨®n distintos, Madrid y Valencia

El hospital de Alzira, Valencia, el pionero, abri¨® sus puertas en 1999

En 2003 la Generalitat tuvo que acudir en ayuda de la UTE

"Aqu¨ª se trabaja al 150%", dice el sindicato de m¨¦dicos de Alzira

El n¨²mero de nacimientos constata el desv¨ªo de pacientes a La Ribera

Entre 1999 y 2000 los partos subieron un 2,4% en la regi¨®n y un 37% en Alzira

La participaci¨®n del capital privado no es nueva en la atenci¨®n m¨¦dica a los ciudadanos espa?oles, un derecho universal y gratuito reconocido en la Constituci¨®n. Los funcionarios del Estado reciben asistencia a trav¨¦s de Muface en cl¨ªnicas privadas y casi todas las comunidades -en especial Andaluc¨ªa y Catalu?a- suplen los huecos en sus sistemas p¨²blicos con colaboraciones con el sector privado.

Lo que es nuevo en Espa?a es la firme apuesta hecha por dos comunidades aut¨®nomas, Valencia y Madrid, gobernadas por el PP, para desvincularse de la gesti¨®n directa de sus nuevos hospitales y entregarla a empresas privadas sometidas al rigor de los consejos de administraci¨®n y a la ley del mercado. Aunque hasta ahora lo hab¨ªan hecho de forma distinta en las dos comunidades. En la valenciana, la empresa privada se encarga de todo mientras que en Madrid los m¨¦dicos y las enfermeras est¨¢n contratados por la Administraci¨®n. Pero Valdemoro ha adoptado el sistema valenciano.

La cuesti¨®n que se plantea con este modelo, en clara expansi¨®n, es si debe ser un negocio un hospital p¨²blico. ?Y qu¨¦ ocurre cuando deja de serlo? ?De d¨®nde sale el beneficio? La referencia es La Ribera, el hospital que el Gobierno valenciano financia en Alzira desde 1999. ?sta es su radiograf¨ªa.

Habitaciones individuales con vistas a campos de naranjos, bonitos neceseres con productos de higiene b¨¢sica, trato amable, amplios pasillos y un edificio nuevo con tecnolog¨ªa punta. La Ribera tiene un marketing perfecto a primera vista, nada comparado con la austeridad de la Seguridad Social. Fue el primer hospital p¨²blico de Espa?a gestionado en todos los aspectos -m¨¦dico-asistencial y de servicios- por una uni¨®n de empresas privadas. Abri¨® en 1999 y desde entonces se ha convertido en la piedra angular del modelo sanitario del Partido Popular.

"Pero no es oro todo lo que reluce", se?ala el Sindicato de M¨¦dicos de Asistencia P¨²blica, el ¨²nico representante en exclusiva de facultativos del hospital. "Es un centro colapsado, con un alt¨ªsimo ¨ªndice de ocupaci¨®n. Hay poco personal, sobreexplotado, y una presi¨®n dif¨ªcil de soportar para los profesionales. Aqu¨ª se trabaja al 150%". "Y la empresa gestora s¨®lo ha conseguido beneficios gracias a que la Generalitat lleg¨® al rescate cuando estaban a punto de quebrar y les inyect¨® una buena cantidad de dinero", a?ade Mar¨ªa Jos¨¦ Mendoza, m¨¦dica, portavoz de la Asociaci¨®n para la Defensa de la Sanidad P¨²blica y ex diputada socialista en las Cortes Valencianas. Porque ¨¦sta es la pregunta del mill¨®n: ?C¨®mo se consigue hacer negocio de algo tan costoso como la sanidad p¨²blica?

El ex presidente de la Generalitat valenciana Eduardo Zaplana fue el impulsor del modelo privatizador de La Ribera. Buscaba, seg¨²n explic¨® entonces, un sistema m¨¢s eficiente que la gesti¨®n p¨²blica directa. Y lo hizo a trav¨¦s de una concesi¨®n administrativa firmada por 10 a?os.

El trato que ofrece es el siguiente: las empresas construyen el hospital y prestan la asistencia y los servicios. Se encargan de todo y la Administraci¨®n se despreocupa por completo salvo por una figura de control, el "comisionado", que nombra la Generalitat. Las empresas reciben una cantidad por cada uno de los m¨¢s de 200.000 usuarios de la sanidad p¨²blica en esa ¨¢rea de salud (204 euros por habitante y a?o en ese entonces, 1999). Pueden, tambi¨¦n, asistir y cobrar aparte a cualquier persona de otras ¨¢reas sanitarias. Y no tienen que hacer frente a gastos tan importantes como farmacia, pr¨®tesis, transporte sanitario y oxigenoterapia. Todo esto, complicado de rentabilizar, lo paga aparte la Administraci¨®n p¨²blica. No supone un riesgo para la empresa. En cuanto a la propiedad del hospital, revierte en la Generalitat cuando termina la concesi¨®n.

La ganadora fue una uni¨®n temporal de empresas controlada por Adeslas (con el 51%), Bancaixa y la Caja de Ahorros del Mediterr¨¢neo (el 45%) y las constructoras Dragados y Lubasa (con el 2% cada una). El mismo esquema que se va a seguir en el resto de las concesiones en la Comunidad Valenciana: aseguradoras sanitarias, cajas de ahorros y constructoras. Una de ellas, en Torrevieja, ya est¨¢ funcionando. Y otras tres lo har¨¢n en breve: Denia, Manises y Elx-Crevillent.

El hospital empez¨® a operar en 1999 y las p¨¦rdidas no se hicieron esperar: un mill¨®n de euros en su primer a?o; 900.000 en 2000, 450.000 en 2001 y 2,67 millones en 2002, seg¨²n datos publicados por el diario econ¨®mico Cinco D¨ªas. M¨¢s de cinco millones de euros en total. Los resultados demuestran que no era tan f¨¢cil sacar provecho econ¨®mico de la sanidad p¨²blica. El dinero que pagaba la Generalitat por persona atendida no era suficiente, as¨ª que empiezan a articularse medios y modos para conseguir beneficios de otro lado. Y la clave va a estar en la "facturaci¨®n por proceso" a pacientes de otras ¨¢reas de salud. En el a?o 2000, por ejemplo, la Generalitat pag¨® por la poblaci¨®n del ¨¢rea 48 millones de euros. Y facturaron, por otros procesos, 13 millones (el 28% del total). El a?o siguiente ingresaron por este concepto 17 millones, el 34,4% del total.

La necesidad econ¨®mica de la empresa gener¨® entonces algunos problemas para los ciudadanos de la comarca, seg¨²n indican miembros de los sindicatos CC OO y UGT. Se atend¨ªa antes a los que ven¨ªan de Gand¨ªa, o de Madrid, por los que se facturaba aparte, que a los del ¨¢rea. La ex diputada socialista Mar¨ªa Jos¨¦ Mendoza denunci¨® en el Parlamento valenciano que hab¨ªa ido con una persona de Alzira a pedir cita, las dos, para un pediatra, y que a su hijo, de otra ¨¢rea (Valencia), le iban a atender antes.

La oposici¨®n ha acusado adem¨¢s a la Generalitat valenciana de desatender los hospitales cercanos a Alzira, y no dotarlos de determinados servicios o aparatos. ?Para qu¨¦? Para fomentar que los pacientes de estas ¨¢reas vayan a La Ribera y el hospital pueda cobrar por ello. Por ejemplo, en los partos. La Ribera garantiza la anestesia epidural mientras que otros hospitales del entorno no lo hacen, por problemas como falta de anestesistas. Y, efectivamente, los datos de nacimientos en Alzira son peculiares. Mientras entre 1999 y 2000 el n¨²mero de partos en la Comunidad Valenciana creci¨® un 2,4% de media, en Alzira el aumento fue del 37%, y no han dejado de subir. En sus seis primeros a?os de vida el incremento ha sido del 126%. As¨ª, el ¨¢rea de obstetricia se ha convertido en la ni?a bonita del centro.

Pero, a pesar de la facturaci¨®n por proceso, el hospital no acababa de levantar cabeza y las p¨¦rdidas iban en aumento. As¨ª que la Generalitat tuvo que acudir en su auxilio. Rescindi¨® la concesi¨®n administrativa en 2003, seis a?os antes de lo previsto. Indemniz¨® a la uni¨®n de empresas con 69 millones (43 por el hospital y 25 como "lucro cesante" por lo que iban a dejar de ganar por la rescisi¨®n anticipada, a pesar de las elevadas p¨¦rdidas que hab¨ªan cosechado hasta ese momento) y sac¨® a concurso una nueva concesi¨®n con unas condiciones m¨¢s ventajosas, que inclu¨ªan no s¨®lo la atenci¨®n especializada del ¨¢rea, sino tambi¨¦n la primaria, los centros de salud.

El canon anual que pagaba la Generalitat por cada habitante de La Ribera subi¨® de 225 euros a 379 (un 68%). Aparte de m¨¢s dinero, controlar la atenci¨®n primaria supon¨ªa poder filtrar el n¨²mero de personas que pasaban a las consultas especializadas. ?Qui¨¦n gan¨® el concurso? La misma uni¨®n de empresas. El cambio b¨¢sicamente tuvo por objeto mejorar las condiciones de una UTE con pocas posibilidades de sobrevivir. Se le dio un empuj¨®n para que el proyecto sanitario no fracasara. O, al menos, ¨¦sta es la interpretaci¨®n que la Organizaci¨®n Mundial de la Salud ha hecho de lo ocurrido en Alzira en un informe de diciembre de 2006. A partir de ese momento, las cuentas de resultados mejoraron.

?Qu¨¦ pasa hoy en La Ribera? Las cuentas provisionales de 2005 ofrecidas a los sindicatos hablan de unos beneficios de 1.200.000 euros. La atenci¨®n integral primaria-especializada ha funcionado en t¨¦rminos econ¨®micos. Pero sigue siendo un centro colapsado, con los ¨ªndices de ocupaci¨®n media m¨¢s altos de la comunidad valenciana -90,6% en 2006- y m¨¦dicos y enfermeras siguen protestando por falta de personal y una desmesurada carga de trabajo "Esto sale adelante gracias al sobreesfuerzo y vocaci¨®n de los que trabajamos", se?ala un miembro de CC OO. "Aqu¨ª lo que les importa es el n¨²mero de citas, el n¨²mero de camas, el n¨²mero de tacs...".

"Te exprimen como una naranja y cuando te sacan el jugo tienes la puerta abierta. Aprovechan a la gente joven en sus a?os con m¨¢s energ¨ªa, pero casi todo el mundo est¨¢ deseando conseguir una plaza en la sanidad p¨²blica para no vivir con esta presi¨®n y no tener que entrar en quir¨®fano con una enfermera en lugar de tres", explican desde el sindicato m¨¦dico Simap. "Seg¨²n el ¨²ltimo censo, en cuatro a?os el 23% de los m¨¦dicos ha cambiado, a pesar de que suelen hacer contratos indefinidos r¨¢pido", a?aden.

El director de recursos econ¨®micos de la Consejer¨ªa de Sanidad valenciana, Eloy Jim¨¦nez, asegura sin embargo que casi todos los profesionales que trabajaban en Alzira y Torrevieja para la Consejer¨ªa antes de las concesiones -que pueden elegir sobre su situaci¨®n laboral- han preferido pasar al r¨¦gimen de las UTE.

Las empresas pagan en funci¨®n de objetivos cumplidos, como que no se hagan excesivas pruebas diagn¨®sticas o que los tiempos de estancia en el hospital de los pacientes sean cortos, por lo que algunas enfermeras se quejan de que a veces hay altas precipitadas para liberar camas y no derivar a otros hospitales -y pagarles por ello- a los pacientes del ¨¢rea. Si se cumplen los objetivos, y dependiendo del cargo, se pueden alcanzar, e incluso superar, los salarios de la sanidad p¨²blica. Pero las guardias, por ejemplo, se pagan peor. Tanto, que en febrero los m¨¦dicos de Alzira fueron a la huelga. "Nos pagaban menos que a los residentes que est¨¢bamos ense?ando", se?ala Pedro Dur¨¢n, del sindicato Simap. Llegaron a un acuerdo de mejora, pero todav¨ªa no ganan lo mismo que sus compa?eros de hospitales p¨²blicos.

A pesar de estas cr¨ªticas, el Gobierno valenciano est¨¢ encantado con la experiencia de Alzira, como lo demuestra el hecho de que se haya ampliando a otras cuatro ¨¢reas de salud. "Los resultados han sido excelentes en estos a?os y el volumen de actividad de trabajo, magn¨ªfico", se?ala Eloy Jim¨¦nez. "La idea de base de privatizar la gesti¨®n no es econ¨®mica, sino de fondo. Se evitan muchas inercias dif¨ªciles de controlar cuando el servicio lo gestiona la Administraci¨®n con sus funcionarios. Es m¨¢s barato, y se limita al 7% la tasa de rentabilidad de las empresas para que no busquen un beneficio ilimitado. Adem¨¢s, al no tener que gastar directamente en construir estos hospitales, podemos invertir m¨¢s en otros sitios y mejorar los centros de gesti¨®n p¨²blica. Y que vayan personas de fuera del ¨¢rea a Alzira no es malo: demuestra que el hospital es bueno".

Tambi¨¦n los cr¨ªticos reconocen ventajas. El ¨ªndice de absentismo laboral es mucho m¨¢s bajo que en los centros de gesti¨®n p¨²blica directa, y el trato a los pacientes, que son tambi¨¦n clientes, bastante amable. En urgencias la gente protesta, como en la mayor¨ªa de los centros, sean p¨²blicos o privados, pero en el resto de hospital dicen estar contentos con el trato recibido, en especial las parturientas.

Al margen del funcionamiento de unos hospitales en concreto, el modelo de gesti¨®n es absolutamente cuestionado por la izquierda. "Como punto de partida, un hospital de la sanidad p¨²blica no puede ser un negocio. Est¨¢ pensado para garantizar la asistencia m¨¦dica a los ciudadanos, no para obtener beneficios", explica Jos¨¦ Manuel Freire, jefe del departamento de Salud Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad y ex consejero del ramo en el Pa¨ªs Vasco por el PSE. La actual presidenta de Madrid, Esperanza Aguirre, se sum¨® con entusiasmo a la privatizaci¨®n de la gesti¨®n de la sanidad p¨²blica al llegar al cargo en 2003. Gan¨® las elecciones con la promesa de hacer siete nuevos hospitales, que abrir¨¢n el pr¨®ximo a?o. Poco despu¨¦s se a?adi¨® un octavo, el de Valdemoro. "El sector privado tiene mayores est¨ªmulos para gestionar mejor, lo que permite un ahorro de costes importante", afirma el consejero madrile?o de Sanidad, Juan Jos¨¦ G¨¹emes.

"Pero las empresas pagan intereses mucho m¨¢s altos que el p¨²blico a la hora de pedir el cr¨¦dito necesario para la inversi¨®n", replica Freire. "Si a eso sumamos el margen de beneficios, ?de d¨®nde puede salir el ahorro? S¨®lo de reducir los salarios de los profesionales y de ahorrar en servicios que acaban repercutiendo en la calidad".

Un informe de la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS), de 2006 concluye que "los nuevos servicios han sido en general m¨¢s costosos que si se hubieran empleado los m¨¦todos tradicionales" de gesti¨®n y financiaci¨®n p¨²blica. El estudio de la OMS analiza decenas de experiencias en todo el mundo, especialmente de los pa¨ªses con m¨¢s tradici¨®n privatizadora, como el Reino Unido y Canad¨¢. Y concluye que la iniciativa privada es m¨¢s cara porque el dinero p¨²blico sirve para financiar los mayores costes financieros que soportan las empresas privadas y el reparto de dividendos a accionistas. Pero la OMS introduce un tercer motivo: la ingente cantidad de recursos p¨²blicos que los Gobiernos tienen que destinar al rescate de los hospitales de gesti¨®n privada cuando quiebran.

Los nuevos hospitales de Madrid, al igual que La Ribera, tendr¨¢n confortables habitaciones individuales, m¨¢s confortables a¨²n si se comparan con las destartaladas habitaciones que a¨²n tienen muchos hospitales p¨²blicos, y que la Administraci¨®n no mejora. En cualquier caso, los expertos insisten en la necesidad de que Espa?a determine de forma clara y razonable la forma de evaluar la calidad de su sanidad p¨²blica, sea cu¨¢l sea su gesti¨®n, para poder hacer una valoraci¨®n rigurosa de los modelos y decidir si debe haber colaboraci¨®n p¨²blico-privada y c¨®mo debe ser.