M¨¢s medicina no siempre es mejor

Veinte asociaciones de pacientes y consumidores han suscrito una "Declaraci¨®n y compromiso de los pacientes por la seguridad en el Sistema Nacional de Salud (SNS)" que reivindica la seguridad como un derecho b¨¢sico y requiere su establecimiento como prioridad en las pol¨ªticas y las actividades sanitarias. Con esta declaraci¨®n reclaman la m¨¢xima seguridad en la atenci¨®n sanitaria y su primera concreci¨®n es la identificaci¨®n, an¨¢lisis y prevenci¨®n de los posibles efectos adversos.

Esta iniciativa reconoce los esfuerzos del SNS que han servido de marco a la declaraci¨®n, que ha sido formulada durante la III conferencia internacional de seguridad del paciente organizada por la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad. Y, lo que parece m¨¢s importante, expresa el compromiso de las asociaciones firmantes de participar en las iniciativas y programas que se desarrollen, colaborar en la definici¨®n de buenas pr¨¢cticas, notificar los incidentes, divulgar la informaci¨®n que contribuya a la prevenci¨®n y formarse en el ¨¢mbito de la seguridad.

El Institute of Medicine estima que una de las primeras causas de muerte son los errores m¨¦dicos

La declaraci¨®n de los pacientes espa?oles sigue a la de Londres de mayo del a?o 2006 y a la de Yakarta de julio pasado, todas ellas fruto tangible del programa "Pacientes por la seguridad de los pacientes" que corresponde a una de las seis ¨¢reas de la Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes de la OMS, creada en octubre del 2004 para cumplir la resoluci¨®n adoptada dos a?os antes.

Parece pues que los pacientes empiezan a reaccionar tras las llamadas de atenci¨®n que parte del sistema sanitario viene pregonando, entre las cuales merece destacarse el c¨¦lebre informe del Institute of Medicine publicado hace ahora ocho a?os, en el que se estimaba que una de las principales causas de defunci¨®n en los Estados Unidos eran los errores m¨¦dicos. En efecto, "Equivocarse es humano" estimaba que se producen m¨¢s muertes por esta raz¨®n que por el sida, los accidentes de tr¨¢fico, los accidentes laborales y el c¨¢ncer de mama juntos. Y esta estimaci¨®n se queda corta si se a?aden los efectos indeseables que no son estrictamente atribuibles a errores o negligencias, sino en un sentido m¨¢s amplio, a la iatrogenia, es decir, a las consecuencias negativas de las intervenciones sanitarias, en ocasiones inevitables, dado que ninguna actividad sanitaria puede considerarse absolutamente inocua.

De ah¨ª la importancia de que el consumo sanitario obedezca a indicaciones estrictas, de acuerdo con la expectativa razonable de un beneficio suficiente. Exponerse a eventuales efectos adversos, aunque sean poco probables, no es una actitud inteligente a menos que el problema que se pretende solucionar, corregir o paliar, lo justifique. Este criterio choca frontalmente con el valor cultural y econ¨®mico que sustenta el desarrollo de nuestras sociedades, el consumismo.

Independientemente de otras consideraciones m¨¢s generales, el consumismo en el ¨¢mbito de la sanidad y de la medicina lleva inexorablemente al incremento de la iatrogenia. M¨¢s sanidad no significa, en este caso, forzosamente mejor. Desde los albores de la historia, se sabe que las intervenciones m¨¦dicas pueden resultar peligrosas, como atestiguan los p¨¢rrafos 218 a 220 del C¨®digo de Hammurabi, grabado hace casi cuatro mil a?os en el monolito expuesto en el Louvre. Expresa un conocimiento que la sociedad civil utilizaba en la antigua Mesopotamia para defenderse frente a supuestos errores, temeridades y negligencias y que un milenio y medio m¨¢s tarde justificaba la recomendaci¨®n hipocr¨¢tica de la secci¨®n und¨¦cima del libro primero de las Epidemias: Ayudar o por lo menos no da?ar ("Ofeleein i mi vlaptein", en el original griego). Esta frase inspir¨® el conocido aforismo latino "Primum non nocere" atribuido err¨®neamente a Galeno y que, seg¨²n cuenta Gonzalo Herranz, probablemente fuera acu?ado por Auguste Chomel, sucesor de La?nec y preceptor de Pierre Alexander Louys, uno de los precursores de la salud p¨²blica moderna.

No es extra?o, pues, que se hable cada vez m¨¢s de la prevenci¨®n cuaternaria, denominaci¨®n propuesta por Marc Jamouille, un m¨¦dico de familia franc¨¦s al que, como ¨¦l mismo explica, se le ocurri¨® la expresi¨®n mientras se aburr¨ªa en una clase de estad¨ªstica de un curso de salud p¨²blica y que, seg¨²n el diccionario de la Asociaci¨®n Mundial de M¨¦dicos de Familia, engloba las actividades que pretenden detectar el riesgo de medicalizaci¨®n al que se exponen los pacientes, protegerlos de invasiones m¨¦dicas y proponerles intervenciones ¨¦ticamente aceptables.

Vale la pena resaltar que la prevenci¨®n cuaternaria ser¨ªa consecuencia de una reflexi¨®n desde dentro de la sanidad, cuya concepci¨®n de la salud sigue siendo sobre todo la ausencia de enfermedad, aunque en la actualidad, sana sea la persona que no sabe que est¨¢ enferma, la frase que Jules Romains pone en boca del inefable Dr. Knock en la conocida obra de teatro que escribi¨® en 1923. O, para decirlo con las palabras de Aldous Huxley de 1958, "la investigaci¨®n de las enfermedades ha avanzado tanto que es cada vez m¨¢s dif¨ªcil encontrar a alguien que est¨¦ completamente sano".

La declaraci¨®n de Madrid es congruente con este planteamiento, si bien el hecho de que haya sido firmada por asociaciones de consumidores, tiene todav¨ªa mayor alcance, porque supone una invitaci¨®n al conjunto de la ciudadan¨ªa, independientemente de la condici¨®n, transitoria, de pacientes. El papel de las autoridades sanitarias espa?olas facilitando a las asociaciones y entidades civiles su implicaci¨®n activa mantiene la esperanza sobre las posibilidades de reorientaci¨®n de los sistemas sanitarios al servicio de la comunidad, de manera que, como reza la carta de Ottawa de promoci¨®n de la salud, una sociedad emancipada controle su propia salud y los factores que la determinan, entre los cuales no conviene despreciar la iatrogenia.

Andreu Segura es profesor de Salud P¨²blica de la Universidad de Barcelona (asegurabene@ub.edu).