La di¨¢lisis, mejor todos los d¨ªas
La terapia diaria reduce las complicaciones, pero s¨®lo alcanza al 1,3% de los pacientes
Con s¨®lo 23 a?os, Juan Cruz ya ha sufrido tres trasplantes de ri?¨®n. Despu¨¦s de estos tres fracasos, ahora est¨¢ en tratamiento sustitutivo con di¨¢lisis para su insuficiencia renal. Ha pasado por todos los tipos de terapia y s¨®lo ahora parece sentirse una persona normal, "no un enfermo". Desde hace apenas a?o y medio se trata diariamente en su casa. Con ello ha conseguido engordar 10 kilos, ha dejado de ser hipertenso y ha mejorado en casi todos los aspectos de su vida; en resumen, "llevar una vida normal".
La peritoneal s¨®lo alcanza al 10% de los 22.000 pacientes que est¨¢n en di¨¢lisis
Los especialistas reconocen que el sistema de di¨¢lisis debe mejorarse
La insuficiencia renal cr¨®nica (funci¨®n renal por debajo del 50%) afecta a m¨¢s del 6% de los espa?oles, seg¨²n datos del estudio Epirce realizado por la Sociedad Espa?ola de Nefrolog¨ªa (SEN), y est¨¢ reconocida como una creciente "epidemia silenciosa", apunta ?ngel Luis Mart¨ªn de Francisco, presidente de la SEN.
En Espa?a hay 22.000 pacientes en di¨¢lisis, ya sea en hemodi¨¢lisis (20.000) o en di¨¢lisis peritoneal (cerca de 2.000), las dos opciones de tratamiento renal sustitutivo existentes. En la mayor¨ªa de los pa¨ªses europeos, la di¨¢lisis peritoneal se utiliza en menos del 10% de los pacientes.
En la hemodi¨¢lisis, explica Jorge Cannata, presidente de la Sociedad Europea de Nefrolog¨ªa, Di¨¢lisis y Trasplante, el paciente se dializa en un centro hospitalario, al que debe acudir de tres a cinco horas tres veces por semana. La membrana que se utiliza para dializar al paciente es sint¨¦tica y todo el proceso se hace con una m¨¢quina. La di¨¢lisis peritoneal, en cambio, se hace en el domicilio, y la membrana que utiliza es su propio peritoneo. Ambas alternativas son eficientes, pero diferentes.
En principio, la di¨¢lisis peritoneal es la opci¨®n m¨¢s fisiol¨®gica para el paciente, reconoce el presidente de la SEN, "ya que, adem¨¢s de hacerse diariamente, es el propio peritoneo el que depura la sangre". Pero implica un aprendizaje por parte del enfermo y en la mayor¨ªa de las ocasiones, al cabo de cinco a?os ya no es viable porque el peritoneo deja de funcionar correctamente.
La mayor¨ªa de los expertos est¨¢n de acuerdo en que el actual sistema de di¨¢lisis, que algunos denominan "di¨¢lisis de funcionario", con una cadencia de tres d¨ªas por semana y unas pautas de cuatro horas, aunque ha demostrado ser eficiente, debe mejorarse. Se ha demostrado, dice el presidente de la SEN, que cuatro horas tres veces por semana es la dosis m¨ªnima. El problema es que los enfermos est¨¢n dos d¨ªas sin dializarse (de viernes a lunes o de s¨¢bados a martes), durante los cuales "acumulan l¨ªquidos, sal y t¨®xicos" en su organismo.
Por otro lado, quienes se dializan diariamente tres horas, y descansan ¨²nicamente los domingos tienen una mayor supervivencia, con menos efectos secundarios, menos complicaciones, mejor control de la anemia y de la tensi¨®n arterial, y una mayor calidad de vida.
La experiencia, dice Jorge Cannata, demuestra que la di¨¢lisis diaria es la m¨¢s adecuada porque es lo m¨¢s parecido, en t¨¦rminos fisiol¨®gicos, a lo que hace un ri?¨®n. "Tratamos de hacer en tres ratitos tres d¨ªas por semana lo que har¨ªa el ri?¨®n durante toda la semana", asegura Francisco Maduell, del hospital Clinic de Barcelona. Entre sus beneficios, explica, est¨¢n una mejor tolerancia y la reducci¨®n de los s¨ªntomas de fatiga posdi¨¢lisis; la disminuci¨®n de toxinas, protecci¨®n del feto en las embarazadas, mejor control de la anemia, una nutrici¨®n m¨¢s adecuada o una reducci¨®n en la mortalidad por complicaciones cardiovasculares.
Si las ventajas son tantas y tan claras, ?por qu¨¦ no se ofrece la di¨¢lisis diaria a todos los pacientes? Seg¨²n Maduell, todav¨ªa no se han hecho grandes estudios que aporten la evidencia cient¨ªfica sobre el grado de beneficio que aporta, aunque son muchos los peque?os estudios que indican una reducci¨®n de las complicaciones y en la mortalidad global.
Al principio, explica el presidente de la SEN, la di¨¢lisis se organiz¨® en funci¨®n de unas cuatro horas tres d¨ªas por semana. Los resultados demostraron que esa dosis era insuficiente y se pas¨® a ocho horas tres veces por semana. Sin embargo, a¨²n sin evidencias cient¨ªficas suficientes, se pas¨® a administrar la m¨ªnima dosis que mejorara la supervivencia. Y ¨¦sta se estipul¨® en cuatro horas tres d¨ªas por semana. Se sabe que para depurar la sangre intoxicada en el cuerpo humano se precisa un m¨ªnimo de cuatro horas.
En principio, dice Mart¨ªn de Francisco, la di¨¢lisis diaria es la t¨¦cnica que deber¨ªan recibir la mayor¨ªa de los pacientes. La que hacemos ahora "es suficiente", pero est¨¢ "en el l¨ªmite bajo de lo que se puede dar". "Ser¨ªa mejor aumentar el n¨²mero de horas y la frecuencia", a?ade. Maduell prefiere hablar de di¨¢lisis de mayor frecuencia, porque no es estrictamente diaria, excepto si es di¨¢lisis peritoneal.
La situaci¨®n ideal, apunta Mart¨ªn de Francisco, ser¨ªa que cuando un paciente es diagnosticado se incluyera, desde el primer momento, en una lista de trasplante y se dializara con di¨¢lisis peritoneal en casa. Con ello, afirma, se logra una "di¨¢lisis fisiol¨®gica y continua" y se mantiene "la enuresis residual", que es muy importante. Si al cabo de tres a?os no ha sido trasplantado, y si la funci¨®n renal residual es cero, es decir, que el paciente no orina nada, se pasar¨ªa a hemodi¨¢lisis diaria en casa.
Seg¨²n el Registro de Hemodi¨¢lisis de la SEN apenas hay en Espa?a 160 pacientes en hemodi¨¢lisis diaria domiciliaria. Algunos datos de este programa se?alan que la di¨¢lisis de mayor frecuencia representa menos del 5% de la poblaci¨®n en hemodi¨¢lisis, y aunque la di¨¢lisis diaria ha crecido del 0,9% en 2004 al 1,3% en 2006, s¨®lo una de cada tres unidades de hemodi¨¢lisis tiene alg¨²n paciente en esta modalidad. Francisco Maduell, coordinador de este registro, indica que se est¨¢ intentando apostar por la di¨¢lisis diaria porque se "asemeja m¨¢s al funcionamiento del ri?¨®n normal".
Algunos hospitales est¨¢n mejorando el actual sistema de di¨¢lisis. El problema, reconoce el presidente de la SEN, es que hay que establecer turnos de trabajo en domingo, pero los resultados est¨¢n demostrando que se reducen las complicaciones. "Sin embargo, topamos con problemas de gesti¨®n y financiaci¨®n". En este sentido, Maduell considera que se debe apostar por la di¨¢lisis diaria, aunque ello suponga un incremento en la financiaci¨®n y una mayor complicaci¨®n en cuanto a la gesti¨®n. "Una vez que se demuestren cient¨ªficamente sus beneficios", ir¨¢ aumentando y los centros se ir¨¢n adecuando a las nuevas necesidades.
Un tercio de los pacientes, seg¨²n Maduell, no estar¨ªan dispuestos a dializarse diariamente; un 10% s¨ª, y el 50%-60% depender¨ªa de los beneficios. En cualquier caso, este especialista cree que poco a poco, a medida que se vaya generando m¨¢s informaci¨®n, "los pacientes empezar¨¢n a demandar la di¨¢lisis diaria, aunque hoy d¨ªa, es imposible ofrecerla a todos".
Informaci¨®n para poder decidir
Las personas con insuficiencia renal cr¨®nica deben recibir informaci¨®n de todas las opciones de tratamiento existentes y elegir, con su m¨¦dico, la m¨¢s conveniente, tanto desde un punto de vista m¨¦dico como de su ritmo de vida. Sin embargo, desde Alcer, la asociaci¨®n que agrupa a los enfermos renales, se denuncia que esto no siempre es as¨ª. Y tampoco parece ser uniforme el acceso a la hemodi¨¢lisis diaria. En ciudades como Madrid o Barcelona es f¨¢cil, pero no lo es en el resto de Espa?a.
Juan Cruz considera que la informaci¨®n es un aspecto esencial a la hora de decidir la di¨¢lisis ideal en cada caso. Tras pasar por tres trasplantes y haber estado en di¨¢lisis peritoneal, ahora est¨¢ en un programa de hemodi¨¢lisis diaria domiciliara: "Son dos horas y media todos los d¨ªas. Y es con la que mejor me he encontrado hasta ahora", dice.
Mientras se conecta a la m¨¢quina que le depura la sangre, siempre por la tarde, Juan Cruz aprovecha para ver una pel¨ªcula o trabajar en el ordenador. Tras una formaci¨®n de tres meses, no tiene problemas con la m¨¢quina y el tratamiento no altera su vida: "Me siento una persona normal, como si no fuera un enfermo".
Pero no todos los pacientes quieren o pueden recibir la di¨¢lisis diaria. El presidente de la SEN recuerda que hasta los a?os ochenta exist¨ªan programas de di¨¢lisis domiciliaria. "Los pacientes eran m¨¢s j¨®venes, pero ahora el l¨ªmite de edad para recibir di¨¢lisis son 65 a?os y, adem¨¢s, vivimos en una sociedad en la que nadie se quiere hacer nada por s¨ª mismo", se?ala. Seg¨²n Antonio Gonz¨¢lez, de Alcer, el paciente no siempre est¨¢ concienciado y someterse a di¨¢lisis diaria, ya sea en su casa o en el hospital, supone una alteraci¨®n en su vida. En todo caso, los j¨®venes se adaptar¨ªan antes a ella que los pacientes m¨¢s mayores.
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