Los ni?os prematuros se salvan, pero hay secuelas

Espa?a ha duplicado en una d¨¦cada el n¨²mero de beb¨¦s que nacen antes de la semana 37 de gestaci¨®n. El tiempo que deber¨ªa permanecer en el vientre de la madre para que todos sus ¨®rganos, como el coraz¨®n, los pulmones, el intestino o el cerebro alcancen la madurez necesaria. En 2006 nacieron m¨¢s de 33.000 ni?os prematuros, mientras que en 1997 fueron 17.000, seg¨²n datos del Instituto Nacional de Estad¨ªstica. Mirando a¨²n m¨¢s atr¨¢s, si hace 20 a?os los prematuros apenas supon¨ªan un 5% de los nacimientos, ahora ya son un 10%. De ¨¦stos, se estima que entre un 1% y un 2% son grandes prematuros, es decir, beb¨¦s nacidos antes de la semana 29 de gestaci¨®n.

Son criaturas muy fr¨¢giles, pero la medicina ha logrado salvar sus vidas en situaciones l¨ªmite. Tanto que ya sobrevive un 90% de los nacidos en la semana 29, seg¨²n la Sociedad Espa?ola de Neonatolog¨ªa. Es tal el avance que cada vez se salva un mayor n¨²mero de prematuros que nacen con un peso inferior a los 500 gramos, los llamados beb¨¦s milagro. En Espa?a nacieron 36 ni?os con esas caracter¨ªsticas en 2006, de los que se logr¨® que sobreviviesen seis. Una cifra tambi¨¦n diminuta pero impensable hace dos d¨¦cadas, cuando los beb¨¦s por debajo del kilo mor¨ªan. Y es que la vigilancia y cuidados antes del parto, y las atenciones en las unidades de neonatos son cada vez m¨¢s exquisitos. La supervivencia es un gran logro de la medicina, pero ?qu¨¦ hay sobre la calidad de vida que les espera en un futuro a estos beb¨¦s?

El 40% de grandes prematuros tiene secuelas cognitivas al empezar la escuela

Existe relaci¨®n entre la edad gestacional y la importancia de las deficiencias

El cerebro del beb¨¦ es muy pl¨¢stico, se puede estimular y corregir

Los padres tienen un papel activo en la terapia de estimulaci¨®n

La clave est¨¢ en prevenir la prematuridad, que va en aumento

Un tercio de los partos prematuros es por motivos desconocidos

Con dichos avances el objetivo ya no es la supervivencia de estos ni?os, sino asegurarles el menor n¨²mero de secuelas posible. Sin embargo, seg¨²n diferentes estudios publicados este a?o, un porcentaje considerable de grandes prematuros no escapa a las consecuencias de haber abandonado el vientre materno mucho antes de tiempo. El m¨¢s reciente, liderado por el centro de investigaci¨®n franc¨¦s INSERM y publicado en marzo en la revista m¨¦dica The Lancet, indica que el 40% de los grandes prematuros presentan problemas cognitivos en diferentes grados a la edad de 5 a?os. En el estudio han participado 2.901 beb¨¦s nacidos entre las semanas 22 y 32 de embarazo durante el a?o 1997 en diferentes regiones de Francia, y otro grupo de control de 667 beb¨¦s de la misma zona nacidos a t¨¦rmino del embarazo. Existe una fuerte relaci¨®n entre la edad gestacional y la importancia de las deficiencias. Cuanto m¨¢s prematuros, m¨¢s problemas.

Comparados con los beb¨¦s nacidos en su plazo, de los que s¨®lo un 16% presenta alguna alteraci¨®n cognitiva a los 5 a?os, un 42% de los nacidos entre las semanas 24 y 28 requieren a esta edad cuidados especiales. Tambi¨¦n los requiere un 31% de los nacidos entre las semanas 29 y 32.

La par¨¢lisis cerebral afecta a un 9% de los grandes prematuros. Son los casos m¨¢s extremos, apreciables pr¨¢cticamente desde el principio de la vida del beb¨¦. Pero los datos tambi¨¦n revelan que los retrasos cognitivos menores afectan a una cuarta parte de los grandes prematuros. Son problemas que pueden pasar desapercibidos hasta que van a la escuela, y que afectan al aprendizaje, a la memoria a corto plazo y a aspectos sociales. Puede ser que al ni?o le cueste m¨¢s aprender, concentrarse o atender. Son cada vez m¨¢s los estudios que relacionan los trastornos de d¨¦ficit de atenci¨®n (TDA) y de hiperactividad (TDH) a la prematuridad.

"Son problemas que si no los buscas activamente no los ves hasta que el ni?o tiene alrededor de 5 a?os, cuando empieza la escuela, con lo que se pierde la oportunidad de aprovechar la plasticidad del cerebro del beb¨¦ para corregirlos", explica Eduard Gratac¨®s, jefe de medicina maternofetal del hospital Cl¨ªnic de Barcelona. El estudio del INSERM muestra que un 45% de los grandes prematuros presenta un cociente de desarrollo inferior a 85 (cuando la media es 100), frente a los nacidos a t¨¦rmino, que presentan resultados inferiores tan s¨®lo en un 15 %.

El origen de estos problemas se encuentra en la inmadurez de sus ¨®rganos, que al nacer todav¨ªa no se han desarrollado del todo. Tendr¨¢n que madurar fuera del ¨²tero de la madre. La mayor¨ªa requiere respiraci¨®n asistida, alimentaci¨®n v¨ªa parenteral y toda una serie de intervenciones, hasta que su organismo pueda funcionar por s¨ª solo. A¨²n as¨ª, la maduraci¨®n extrauterina provoca, en mayor o en menor medida, restricciones nutricionales y de aportaci¨®n de ox¨ªgeno. El reci¨¦n nacido puede sufrir tambi¨¦n hemorragias cerebrales.

Si adem¨¢s hubo restricci¨®n del crecimiento durante el embarazo, algo que ocurre con el 20% de los prematuros, es decir, que hubo anomal¨ªas relacionadas con la placenta que hicieron que el feto recibiese menos nutrientes y ox¨ªgeno, puede haberse alterado el desarrollo de funciones b¨¢sicas. "Si el cerebro detecta que hay una restricci¨®n, redistribuye su sangre, priorizando el riego de las ¨¢reas que controlan los automatismos fisiol¨®gicos, como la respiraci¨®n, y restringe los aportes a otras ¨¢reas superiores relacionadas con tareas cognitivas y emociones", explica Gratac¨®s. Esta situaci¨®n repercute en la configuraci¨®n del cerebro del beb¨¦. "No hay una verdadera lesi¨®n, pero s¨ª una reprogramaci¨®n que influye en las ¨¢reas relacionadas con las funciones cognitivas. Si se detecta entre los 6 meses de gestaci¨®n y los 2 a?os, como el cerebro del beb¨¦ es extraordinariamente pl¨¢stico, se puede estimular y corregir. Pero muchas veces se detecta a partir de los 5 a?os, cuando el ni?o ya va al colegio", concluye.

La estimulaci¨®n cognitiva desde edades tempranas tiene un importante papel para evitar retrasos posteriores. En las unidades de neonatos ya se est¨¢n aplicando medidas, como asegurar el contacto con los progenitores. "La estancia hospitalaria es un estr¨¦s para el prematuro y tambi¨¦n para la familia. Nuestra misi¨®n es intentar reducirlo con la humanizaci¨®n en los cuidados, reduciendo la estimulaci¨®n lum¨ªnica excesiva, la manipulaci¨®n innecesaria y estimulando la relaci¨®n de los padres con su beb¨¦ y su implicaci¨®n en los cuidados" afirma F¨¦lix Castillo, Jefe de Secci¨®n de Neonatolog¨ªa del Hospital Vall d'Hebr¨®n.

La clave est¨¢ en la detecci¨®n precoz. Los pediatras siguen al gran prematuro en ocasiones hasta los 2 o 5 a?os. Si detectan alguna anomal¨ªa pueden derivarlo a un Centro de Desarrollo Infantil y Atenci¨®n Precoz (CDIAP). Tanto el m¨¦dico como los padres han de estar atentos. "Los signos de alarma de posibles alteraciones no son una patolog¨ªa en s¨ª, pero pueden llegar a comprometer el desarrollo del ni?o. Una atenci¨®n terape¨²tica precoz, con la participaci¨®n activa de la familia, puede mejorar el pron¨®stico", dice Gloria Ruiz, psic¨®loga del CDIAP Parc Taul¨ª, en Sabadell.

Los padres suelen comenzar a preocuparse cuando observan que su hijo aprende a caminar o hablar con retraso. Pero un retraso no es sin¨®nimo de problema, porque cada ni?o es un mundo. "Es importante tener en cuenta la variabilidad dentro de la normalidad para detectar cualquier signo de alarma", explica Ruiz. Ese intervalo de normalidad en que los beb¨¦s adquieren algunas conductas es amplio. "Hay ni?os que a los 11 meses ya dicen sus primeras palabras. Otros lo hacen a los dos. Algunos dan sus primeros pasos a los 9 meses y otros a los 17", dice Ruiz. La valoraci¨®n del desarrollo del prematuro, hasta los 2 a?os, siempre debe basarse en su edad corregida, descontando de su edad cronol¨®gica el tiempo que faltaba para su nacimiento a t¨¦rmino.

Pero antes de que empiecen a hablar o caminar, hay problemas relacionados con la cognici¨®n que ya se pueden observar. Como las alteraciones en la comprensi¨®n del lenguaje o el d¨¦ficit de atenci¨®n. El beb¨¦ ya puede entender alguna cosa, pero no escucha, lo que puede traducirse en un TDA que en un futuro interfiera en su vida escolar y social. "Estas alteraciones pueden ser transitorias, y si se tratan mejoran", afirma Ruiz. Para estimularlos, los profesionales utilizan herramientas que les permiten introducirse en el mundo del beb¨¦, como el juego o actividades de la vida diaria, en las que la participaci¨®n activa de los padres es fundamental.

Los grandes prematuros tambi¨¦n pueden ser adultos con un coraz¨®n fr¨¢gil, sobre todo aquellos que durante el embarazo han sufrido adem¨¢s insuficiencia placentaria. "Tienen un riesgo entre cuatro y cinco veces superior a sufrir problemas cardiovasculares en la edad adulta", afirma Gratac¨®s. "Si hay una restricci¨®n de ox¨ªgeno y glucosa tambi¨¦n se altera el mecanismo de contracci¨®n de las c¨¦lulas cardiacas. Si ¨¦stas trabajan con estr¨¦s y el ritmo del latido no es suficientemente relajado, instauran un patr¨®n de funcionamiento que predispone a sufrir insuficiencia cardiaca o hipertensi¨®n", explica.

El n¨²mero de prematuros seguramente aumentar¨¢, por lo que los neonat¨®logos creen que es importante actuar. "La investigaci¨®n va por detr¨¢s de la realidad social", afirma Elena Carreras, jefa de obstetricia del Vall d'Hebr¨®n. Esta tendencia va ¨ªntimamente ligada a fen¨®menos tan contempor¨¢neos como el incremento de la maternidad por encima de los 35 a?os, que en la ¨²ltima d¨¦cada se ha doblado y supone ya una quinta parte de los nacimientos; tambi¨¦n los embarazos de menores y el impacto de la reproducci¨®n asistida que ha aumentado el n¨²mero de embarazos m¨²ltiples, aunque ya se han empezado a tomar medidas para reducirlos.

La clave est¨¢ en evitar la prematuridad. Carreras reconoce que a¨²n queda mucho por saber sobre las causas y c¨®mo evitarla. "En la mujer que se queda embarazada con mayor edad la probabilidad de prematuridad es mayor, ya que son m¨¢s frecuentes los problemas asociados, como la diabetes o la hipertensi¨®n del embarazo", explica Jos¨¦ Figueras, director del informe SEN 1500 de la Sociedad Espa?ola de Neonatolog¨ªa. Un tercio de los casos de prematuridad se debe a una rotura prematura de membranas, un 20% a insuficiencia placentaria, un 10% a gestaciones m¨²ltiples y otro 5% a una combinaci¨®n de causas. Queda otro tercio de origen idiop¨¢tico, lo que significa, explica Carreras "que no se sabe realmente por qu¨¦ ocurre".