El enfermo mental no es m¨¢s violento que el sano

Un hombre en tratamiento psiqui¨¢trico decapita a su madre y se pasea con la cabeza envuelta en un trapo bajo el brazo, como ha ocurrido esta semana en Murcia. Una m¨¦dica que sufre esquizofrenia ataca a ocho personas y mata a tres, como pas¨® en la Cl¨ªnica de la Concepci¨®n, en Madrid, en 2003.

El enfermo no suele ser agresivo, sino vulnerable, y evita el contacto social

Sus cr¨ªmenes, cuando se producen, dan titulares y da?an su imagen

El aumento de las enfermedades mentales desborda al sistema

Visitar al enfermo en casa en costoso, pero menos que internarlo

La reacci¨®n es inmediata: ?c¨®mo puede haber ocurrido?, ?estas personas no deber¨ªan estar controladas?, ?est¨¢ el sistema preparado para atenderlas y evitar estos sucesos? Podr¨ªa decirse que cada vez que se da un caso as¨ª, se reabre el debate en torno a la atenci¨®n a enfermos mentales graves. Pero no ser¨ªa del todo correcto. Porque entre los especialistas no hay debate alguno: los psiquiatras responden a las preguntas de antes con unanimidad total, y mensajes como los siguientes. El principal es que no son m¨¢s peligrosos que la poblaci¨®n sana; m¨¢s bien al contrario. Dos: atendidos de forma adecuada y en t¨¦rminos generales, donde mejor est¨¢n es en sus casas. Tres, y aqu¨ª viene un importante pero: como reconoce la propia Estrategia Nacional en Salud Mental, faltan recursos para proporcionar esa atenci¨®n. Lo que sigue son los matices (hay unos cuantos).

Un caso no hace estad¨ªstica, y nadie dir¨¢ que el de Murcia es atribuible a los pocos medios. Es m¨¢s, Carlos Giribert, subdirector general de Salud Mental de Murcia, asegura que, aunque "todo es mejorable", disponen de "recursos suficientes". Faltan psiquiatras, pero "como en el resto de las comunidades". Angelo Carotenuto, el enfermo parricida, "hab¨ªa usado muchos de nuestros recursos asistenciales en los ¨²ltimos a?os. Estaba siendo seguido, segu¨ªa su tratamiento. El sistema ten¨ªa una respuesta para su situaci¨®n". ?Qu¨¦ pas¨® entonces? Sin entrar en detalles, en parte por motivos deontol¨®gicos, Giribert apunta: "Adem¨¢s de enfermo mental, Carotenuto es toxic¨®mano, y eso hace que su comportamiento sea mucho m¨¢s impredecible". Lo que remite a una de las preguntas iniciales: si se sabe que las personas con esquizofrenia y adicci¨®n a drogas son impredecibles, ?deben estar en la calle?

A esta pregunta, los psiquiatras responden por partes. En la primera recuerdan que los enfermos mentales graves suelen ser m¨¢s "v¨ªctimas que agresores", dice Francisco Pulido, psiquiatra responsable del Plan Insular de Rehabilitaci¨®n Psicosocial de Tenerife. Como explica Alberto Fern¨¢ndez Liria, presidente de la Asociaci¨®n Espa?ola de Neuropsiquiatr¨ªa, los enfermos mentales graves representan un 3% de la poblaci¨®n, pero cometen "mucho menos del 3%" de los delitos violentos. Para los psiquiatras es algo l¨®gico, dado que un enfermo mental es de por s¨ª m¨¢s vulnerable, en vez de lo contrario, y tiende a evitar el contacto social. Pero hay una circunstancia que da?a mucho su imagen: sus cr¨ªmenes, cuando se producen, suelen ser muy llamativos. Dan titulares. "Si alguien de Madrid asesina a alguien, el titular no es 'Un madrile?o...'. Eso lo entiende todo el mundo. ?Por qu¨¦ no pasa lo mismo con un esquizofr¨¦nico?", se pregunta Fern¨¢ndez Liria. La estad¨ªstica le da la raz¨®n. Pero tal vez sea l¨®gico preguntarse si, en el caso de un enfermo mental grave, ese crimen pod¨ªa haberse evitado.

De eso trata la segunda parte de la respuesta de los psiquiatras. Efectivamente, con un seguimiento adecuado, los riesgos para la seguridad del paciente y de quienes le rodean baja mucho, "pr¨¢cticamente desaparece", se?ala Pulido. La raz¨®n es que, cuando el paciente sigue su tratamiento, puede llevar una vida normal durante largos periodos, y las crisis se producen tras s¨ªntomas que tanto los expertos como los familiares suelen reconocer. "Eso pasa de forma excepcional", dice Pulido, y entonces, si es necesario, se puede ingresar involuntariamente al enfermo, siempre con autorizaci¨®n judicial.

Por supuesto, las cosas no pasan siempre seg¨²n prev¨¦n los manuales. "Hay un componente de impredecibilidad en la enfermedad que es del todo inevitable", afirma Pulido. "Pero es muy bajo". Coincide con ¨¦l Juan Jos¨¦ Mart¨ªnez Jambrina, coordinador del Servicio de Salud Mental de Avil¨¦s (Asturias): "Nunca voy a poder estar cien por cien seguro de que no va a haber un cambio repentino". Pero el mensaje es contundente: lo inevitable se reduce mucho con un buen seguimiento. "Es como con los accidentes de tr¨¢fico", dice Mart¨ªnez Jambrina. "Se hace mucho esfuerzo por evitarlos, pero los hay todas las semanas. No por eso vamos a suprimir los coches". Para Giribert, en Murcia, el caso de Carotenuto podr¨ªa ser de los impredecibles.

Ahora bien, todo lo anterior se basa en que los enfermos est¨¦n bien tratados y seguidos. ?Lo est¨¢n? Ya en los a?os ochenta, psiquiatras estadounidenses demostraron que los enfermos mentales se tratan mejor en su entorno, en vez de aislados en un centro. La filosof¨ªa se extendi¨® por el Reino Unido y otros pa¨ªses, y en 2005 se promulg¨®, bajo el auspicio de la Organizaci¨®n Mundial de la Salud, la Declaraci¨®n de Helsinki en Salud Mental, que propugna el mismo principio y que fue suscrita por Espa?a en 2005. En esta declaraci¨®n se basa la actual Estrategia Nacional de Salud Mental espa?ola (2007). En ella se afirma: "Numerosos estudios muestran que, a igualdad de gasto, el modelo comunitario es m¨¢s eficaz, mejora m¨¢s la calidad de vida y produce una mayor satisfacci¨®n en los y las pacientes y sus familiares que la asistencia en el hospital psiqui¨¢trico monogr¨¢fico

[los antiguos psiqui¨¢tricos]".

Es un camino sin vuelta atr¨¢s, y a los psiquiatras les cansa que sea puesto en cuesti¨®n cada vez que un enfermo mental se ve implicado en una tragedia. "En el caso de Mari Luz, la justicia no ha funcionado bien, pero nadie defiende volver a los linchamientos. Los antiguos psiqui¨¢tricos no eran muy distintos de un linchamiento", dice Fern¨¢ndez Liria.

Pero no se trata s¨®lo de sacar a los enfermos del manicomio. Hay que ofrecerles un seguimiento continuado. Y es aqu¨ª donde aparece un escollo. Porque en el nuevo modelo, el enfermo est¨¢ en casa, con familias que ni suelen tener mucho dinero, ni mucha informaci¨®n..., ni apoyo. ?ste es uno de los "puntos cr¨ªticos" del modelo que identifica la estrategia, dise?ada por representantes de las comunidades y de asociaciones de expertos y de familiares, adem¨¢s del Ministerio de Sanidad.

Hay otros. Como que los pacientes llegan al centro de salud cuando la enfermedad est¨¢ ya avanzada, algo que empeora mucho el pron¨®stico, o que "tanto los equipos de atenci¨®n primaria como los de salud mental est¨¢n atendiendo un n¨²mero creciente de problemas de salud mental, que desborda en muchos casos la capacidad de los mismos", se?ala la estrategia. "La intensidad de atenci¨®n ambulatoria dispensada a los trastornos mentales graves es insuficiente al n¨²mero insuficiente de especialistas en salud mental".

Las familias no pueden estar m¨¢s de acuerdo con la cr¨ªtica. "Acogemos muy bien a nuestro familiar, nuestro hijo, nuestro hermano, pero no somos m¨¦dicos", dice Jos¨¦ Mar¨ªa S¨¢nchez Monge, presidente de la Confederaci¨®n Espa?ola de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES). Piden formaci¨®n, m¨¢s apoyo e igualdad de acceso a tratamientos integrales: farmacol¨®gicos, psicol¨®gicos, de rehabilitaci¨®n. Tambi¨¦n piden que se quite "el estigma" a los enfermos mentales: "Esta enfermedad es cr¨®nica, pero recuperable con el tratamiento adecuado".

La buena noticia es que seguir a un paciente en su casa sin sobrecargar a la familia y sin que se produzca lo que los psiquiatras llaman "la puerta giratoria" -reingresos breves en las unidades hospitalarias de psiquiatr¨ªa cada pocas semanas- es posible. Lo demuestra el trabajo de equipos como el de Mart¨ªnez Jambrina en Avil¨¦s, que en 1999 fue el primero en seguir a los enfermos m¨¢s graves en sus casas y no s¨®lo en los centros. El equipo ha visto en estos a?os un centenar de pacientes, visit¨¢ndolos con una frecuencia variable seg¨²n sus necesidades, y una muestra del ¨¦xito, para Mart¨ªnez Jambrina, es que han tenido "s¨®lo tres ingresos involuntarios", una tasa mucho m¨¢s baja de lo habitual. Puede que estos equipos salgan caros en cuanto a recursos humanos, pero son muy rentables si se cuentan el sufrimiento y los ingresos.

Sin embargo, la cantidad y el tipo de recursos en atenci¨®n en salud mental var¨ªa mucho de unas autonom¨ªas a otras. Hay ahora unos siete equipos similares al de Avil¨¦s en toda Espa?a y, poco a poco, el modelo se extiende, pero est¨¢ lejos de ser universal.