La insatisfacci¨®n de la atenci¨®n primaria

Los profesionales sanitarios de la primera l¨ªnea del sistema p¨²blico manifiestan un profundo malestar. Consideran que sus condiciones de trabajo no son dignas, y que la dignidad es imprescindible para mejorar y aliviar la salud de sus pacientes. Exigen limitar el n¨²mero de visitas diarias, es decir, m¨¢s recursos para atender la creciente demanda del cada vez mayor n¨²mero de usuarios. Pero la mayor¨ªa reconocen que buena parte de la demanda que atienden no es pertinente. En bastantes casos, porque las razones que llevan a la gente a la consulta tienen que ver con el malestar, pocas veces patol¨®gico, que resulta de los conflictos dom¨¦sticos y familiares, laborales y sociales, es decir, situaciones que provocan ansiedad.

Aumentar el n¨²mero de profesionales puede acelerar la medicalizaci¨®n y crear falsas expectativas

Se trata de una se?al de alarma que estimula a enfrentarse con los problemas y tratar de solucionarlos. Los ansiol¨ªticos act¨²an como anest¨¦sico m¨¢s que como b¨¢lsamo, de manera que el conflicto persiste a la vez que se incrementa la dependencia, se provocan adicciones y se expone uno a los efectos adversos de los medicamentos. Lo mismo se puede decir para la tristeza, una reacci¨®n normal que facilita la adaptaci¨®n frente a los infortunios de la vida cotidiana. Las sociedades humanas han afrontado la ansiedad y la tristeza mediante el recurso a los amigos y familiares, las redes de apoyo social que la atenci¨®n sanitaria no puede sustituir, aunque sea de agradecer el apoyo profesional.

Aumentar el n¨²mero de profesionales no parece, pues, que pueda solucionar una insatisfacci¨®n provocada por la impertinencia. M¨¢s bien se corre el riesgo de acelerar la medicalizaci¨®n y fomentar expectativas irreales. Desde el sistema sanitario se debe poner de manifiesto esta limitaci¨®n y, en sinton¨ªa con la comunidad, contribuir a buscar una alternativa mejor.

El acelerado incremento de la demanda de atenci¨®n sanitaria no se corresponde con un aumento de las necesidades susceptibles de satisfacerse mediante asistencia m¨¦dica. Luego se necesitan cambios profundos en la orientaci¨®n, los prop¨®sitos y la organizaci¨®n del sistema sanitario en su conjunto y del papel que debe desempe?ar en la sociedad actual. Cambios m¨¢s radicales que la limitaci¨®n del n¨²mero de visitas diarias, el establecimiento de un tiempo m¨ªnimo para cada visita o incluso el recurso a poner barreras a la accesibilidad como los tickets moderadores del consumo, medidas que, si se permite la analog¨ªa, son s¨®lo un tratamiento sintom¨¢tico que no modifica las causas del problema.

Aun cuando mejorara la comodidad laboral -a costa de un esfuerzo econ¨®mico notable-, dif¨ªcilmente aumentar¨ªa la pertinencia, la efectividad, la eficiencia y la equidad de la asistencia. Parece conveniente, pues, que m¨¢s all¨¢ de acogernos a lemas contundentes de gran efectismo, analicemos la responsabilidad del propio sistema sanitario como generador de demandas de efectividad incierta. Porque directa o indirectamente inducimos muchas de las actividades que se llevan a cabo, en gran parte mediante la promoci¨®n de la prevenci¨®n individual. Por ejemplo, los programas del ni?o sano, que prescriben un considerable n¨²mero de consultas de incierto beneficio; o el control de factores de riesgo como la hipertensi¨®n arterial, las dislipemias, la osteoporosis y tantos otros que generan una carga de trabajo desproporcionada si tenemos en cuenta que contribuyen muy poco a disminuir la frecuencia de los comportamientos poco saludables entre la poblaci¨®n.

Muchas de ellas son actividades ineficientes que consumen muchos recursos en t¨¦rminos de esfuerzo asistencial, de an¨¢lisis de control y de f¨¢rmacos. Y eso que muchas de las medicaciones profil¨¢cticas se adquieren pero no se toman, como puede comprobarse al analizar los envases que se depositan sin abrir en los contenedores de las farmacias y los centros de salud. Son adem¨¢s actividades poco equitativas, porque los que m¨¢s las consumen no son quienes m¨¢s las necesitan.

No es que haya que renunciar a la prevenci¨®n, sino que se deber¨ªa plantear de otra forma. Las actividades cl¨ªnicas preventivas deber¨ªan formar parte de programas comunitarios m¨¢s amplios en los que se adoptaran iniciativas destinadas a modificar los estilos de vida de las personas mediante intervenciones pol¨ªticas y sociales, puesto que las conductas no s¨®lo vienen determinadas por la informaci¨®n y el consejo, sino que dependen de las condiciones de vida, de c¨®mo y d¨®nde se trabaja y se reside, de d¨®nde se come, etc¨¦tera.

Desde que nuestra sociedad ha asumido la importancia de la prevenci¨®n del tabaquismo y ha aceptado regulaciones que limitan su consumo, ha disminuido la proporci¨®n de fumadores. La contribuci¨®n asistencial debe verse, pues, como un elemento m¨¢s, pero no el ¨²nico, de una pol¨ªtica preventiva. Lo cual valdr¨ªa seguramente para controlar el consumo peligroso de bebidas alcoh¨®licas, conseguir una alimentaci¨®n m¨¢s saludable o mantener una actividad f¨ªsica suficiente.

Claro que hay otras cuestiones que agravan la presi¨®n. Por ejemplo, el hecho de que los equipos sean m¨¢s bien un conjunto de profesionales que un grupo con objetivos, intereses, estrategias y actividades compartidas; o las dificultades para simplificar las tareas administrativas y burocr¨¢ticas que, seg¨²n la percepci¨®n de muchos profesionales, resultan demasiado engorrosas y no siempre est¨¢ claro que sean ¨²tiles. Y la relaci¨®n, a menudo subordinada, con la atenci¨®n especializada. Son situaciones que s¨®lo se pueden solucionar si se mejora la organizaci¨®n.

Estos aspectos de la pr¨¢ctica asistencial requieren una reorientaci¨®n profunda de las actividades sanitarias, que, en cierta forma, promueven iniciativas como el Programa de Actividades Comunitarias en Atenci¨®n Primaria (PACAP) o el proyecto Actuando Unidos para la Salud (AUPA). Cualquier incremento de los recursos sin acometer una dr¨¢stica transformaci¨®n ser¨¢ como aumentar el caudal de agua en un recipiente agujereado.

Andreu Segura es profesor de Salud P¨²blica de la UB (asegurabene@ub.edu ) y Amando Mart¨ªn Zurro es doctor en Medicina y especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.