Una medicina sin prisas para la tercera edad

Hace unos a?os irrumpi¨® el movimiento slow food, en contraposici¨®n al fast food, la alimentaci¨®n r¨¢pida y perjudicial para la salud. Ahora, especialistas de la escuela de medicina de la Universidad de Dartmouth, en Estados Unidos, han acu?ado un nuevo t¨¦rmino que invita a la reflexi¨®n: la slow medicine o medicina sin prisas, que exhorta a los m¨¦dicos a pensar con tranquilidad antes de aplicar en los ancianos tratamientos que pueden implicar altos riesgos y resultados limitados. En definitiva, propone reflexionar sobre los excesos de una medicina hipertecnificada en los mayores.

En Espa?a existen servicios de geriatr¨ªa, pero a¨²n no son suficientes

Casi la mitad de los atendidos en las consultas son mayores de 65 a?os

Los profesionales espa?oles miran con desconfianza el nuevo movimiento

En el caso de los medicamentos, el principio es "cuantos menos, mejor"

Por encima de los 80 a?os, s¨®lo el 48% recibe informaci¨®n del diagn¨®stico

A veces tampoco se tiene en cuenta que el paciente tiene la ¨²ltima palabra

?Aplicar toda la tecnolog¨ªa disponible significa mejorar su vida? Dennis McCullough, geriatra de este centro estadounidense y autor del libro en el que se ha acu?ado este t¨¦rmino, My mother, your mother, no rechaza la tecnolog¨ªa, pero s¨ª cree necesario ponerla en su sitio, poner en una balanza los beneficios o los da?os que pueden suponer ciertas intervenciones en ancianos con una salud fr¨¢gil, valorarlo con calma y optar por soluciones menos invasivas.

Los geriatras espa?oles consultados miran de reojo y con desconfianza este t¨¦rmino. Viniendo de Estados Unidos, un pa¨ªs conocido por las deficiencias en su sistema sanitario y sus criterios economicistas, algunos ven en las ideas de McCullough una coartada para no actuar. Hay que racionalizar, no racionar. "La medicina sin prisas es necesaria, pero no hay que negar el acceso de los mayores a la tecnolog¨ªa por el hecho de ser mayores. Una forma de actuar que tambi¨¦n tiene su anglicismo, ageismo", afirma Antoni Salv¨¤, director del Instituto del Envejecimiento de la Universidad Aut¨®noma de Barcelona. "Para este tipo de medicina ya existe una especialidad, la geriatr¨ªa, y no es necesario inventarse t¨¦rminos", afirma rotundamente Pedro Gil, presidente de la Sociedad Espa?ola de Geriatr¨ªa y Gerontolog¨ªa.

Teresa, que tiene 90 a?os, recibe tratamiento en un centro de d¨ªa de Matar¨® (Barcelona) porque sufre m¨²ltiples patolog¨ªas. "Dice que se le duermen los gl¨®bulos rojos y que de vez en cuando tienen que despert¨¢rselos", explica Montse, su sobrina. Se refiere con humor a la anemia que padece y a las inyecciones que recibe para tratarla. Cuando se la detectaron, su m¨¦dico le propuso dos opciones: entrar en una bater¨ªa de pruebas diagn¨®sticas, entre ellas la endoscopia, para intentar detectar si hab¨ªa p¨¦rdida de sangre en alg¨²n ¨®rgano, o tomar medicaci¨®n para intentar controlarla. Teresa no ha querido que a su avanzada edad la "remeneasen" con pruebas. La anestesia supone un riesgo por su fr¨¢gil estado de salud y adem¨¢s exist¨ªan opciones.

?Est¨¢ preparado el sistema sanitario espa?ol para que las decisiones se tomen con calma? Existen servicios de geriatr¨ªa, pero todav¨ªa no son suficientes, m¨¢s teniendo en cuenta que cada vez hay m¨¢s personas mayores. "S¨®lo el 10% de los hospitales espa?oles tienen un servicio completo de geriatr¨ªa que cumpla los requisitos obligatorios, y s¨®lo entre el 30% y el 40% tiene alg¨²n geriatra. Hay muchas diferencias entre comunidades, algunas incluso no creen en la necesidad de tener geriatras, como ocurre en el Pa¨ªs Vasco y Andaluc¨ªa", afirma Cruz Jenfont, jefe de geriatr¨ªa del hospital Ram¨®n y Cajal.

Todav¨ªa son muchos los mayores de 80 a?os que sufren m¨²ltiples patolog¨ªas y entran en un sistema que, por exceso o por defecto, toma las decisiones de una forma r¨¢pida y sin tener en cuenta la complejidad del paciente. "Est¨¢n ocurriendo los dos extremos: por un lado, tenemos un sistema que da mucho valor a la tecnolog¨ªa, sin tener en cuenta el conjunto, pero tambi¨¦n es cierto que a veces no se aplican tratamientos a personas mayores simplemente por su avanzada edad", reconoce Salv¨¤.

Los geriatras coinciden en que la medicina sin prisas requiere m¨¢s tiempo y especialistas. En todo caso, tanto el exceso como el defecto responden a la aplicaci¨®n de una medicina de consumo r¨¢pido. El 46% de los pacientes atendidos en las consultas de asistencia primaria, donde la media de tiempo que se dedica por visita ronda los 10 minutos, son personas mayores de 65 a?os. Tambi¨¦n falta formaci¨®n. "Muy pocas facultades de Medicina tienen la asignatura de geriatr¨ªa, y lo m¨¢s probable es que el primer paciente que tenga un m¨¦dico sea un anciano", afirma Gil.

Para tomar las decisiones adecuadas en pacientes que sufren m¨²ltiples patolog¨ªas, la geriatr¨ªa aplica un enfoque integral. "La medicina est¨¢ muy compartimentada", afirma Salv¨¤. El sistema est¨¢ fragmentado en especialidades m¨¦dicas que tratan con el enfermo pensando en una enfermedad concreta, pero no en que adem¨¢s sufre otras, en su fragilidad, en su confortabilidad o en su opini¨®n. "Hace falta alguien que unifique, que tenga una visi¨®n m¨¢s integral. Puede ser el m¨¦dico de familia, aunque no siempre est¨¢ preparado, o el geriatra", propone.

Para los ancianos que viven en sus hogares un susto m¨¦dico, por lo general, termina con una llamada a los servicios de urgencias. "Nos encontramos con mucha gente mayor que va a urgencias y se sienten mal atendidos. Este recurso es muy intervencionista, no se les explican las cosas y no hay una sensibilidad hacia el mundo geri¨¢trico. Igual que a los ni?os los atiende el pediatra, al anciano deber¨ªa atenderlo un geriatra, y pocos servicios de urgencias lo tienen", explica Inma Morales, enfermera del Programa de Atenci¨®n Domiciliaria de los Equipos de Soporte (PADES) de Matar¨®, en Catalu?a. "El enfermo geri¨¢trico necesita un traje a medida, aunque ya no se llevan porque requieren mucho trabajo", a?ade.

Este servicio de atenci¨®n empez¨® a funcionar en Catalu?a para aplicar curas paliativas a domicilio a enfermos terminales de c¨¢ncer, pero el aumento de una poblaci¨®n cada vez m¨¢s envejecida ha hecho que tambi¨¦n atiendan a ancianos enfermos cr¨®nicos. El geriatra Josep Maria Picaza tambi¨¦n trabaja en el PADES de Matar¨®, y afirma que "el paciente geri¨¢trico tiene dificultades para acceder a las curas paliativas, y cuando llegan es tarde y, por lo tanto, existe el riesgo de que haya habido tanto encarnizamiento terap¨¦utico como abandono, los dos extremos", explica.

En geriatr¨ªa, "es preciso valorar en cada momento cu¨¢ndo cuidar y curar. En el proceso de toma de decisiones hay que poner todos los elementos en una balanza, en un platillo se colocar¨ªa la esperanza de vida de la persona, las complicaciones que puede sufrir, la calidad esperable con la intervenci¨®n, sus deseos, y entonces decidir", afirma Cruz Jentoft.

Para decidir, hay que poner sobre la mesa las diferentes opciones terap¨¦uticas. Por ejemplo, McCullough se?ala en su libro que en los mayores es mejor hacer un an¨¢lisis de heces para detectar sangre que una agotadora colonoscopia. Tambi¨¦n que los tratamientos farmacol¨®gicos deber¨ªan ser continuamente revisados en funci¨®n de la edad y el estado de salud ya que, por ejemplo, los f¨¢rmacos antihipertensivos que pueden salvar la vida a los 75 a?os pueden causar problemas a los 95.

Para empezar, la fisiolog¨ªa del anciano es muy diferente a la del adulto. "Un hecho diferencial propio en los mayores -y que no sucede en otras etapas de la vida- es que, ante una enfermedad cualquiera, puede fracasar lo m¨¢s vulnerable, aquel ¨®rgano con menor reserva fisiol¨®gica, antes que el ¨®rgano afectado por la enfermedad", explica Cruz Jenfont. "Un ¨¢rea de reflexi¨®n debe ser la injustificable exclusi¨®n de los pacientes mayores de la mayor¨ªa de los ensayos cl¨ªnicos", a?ade este especialista.

En el caso de los medicamentos, "cuantos menos, mejor; hay que dar los necesarios", dice Salv¨¤. La gente mayor es m¨¢s sensible a la qu¨ªmica. Tienen m¨¢s problemas digestivos porque hay cambios en la absorci¨®n, y con el ri?¨®n. Tambi¨¦n hay que vigilar la administraci¨®n de psicof¨¢rmacos. Cuando el anciano est¨¢ enfermo en la cama, "pueden contribuir en el cuadro confusional agudo. En el d¨ªa a d¨ªa, el adormecimiento que pueden causar tambi¨¦n puede tener consecuencias, porque aumenta el riesgo de ca¨ªdas y contribuye a una menor movilidad", explica Salv¨¤.

La slow medicine que propone McCullough tambi¨¦n incide en el papel fundamental de la familia. Los hijos deben tener un ojo puesto en sus mayores desde que empiezan a envejecer. Se trata de hacer todo lo posible por llegar a edades avanzadas en el mejor estado, algo que los geriatras denominan envejecimiento activo. Tambi¨¦n hay que estar alerta ante peque?os incidentes o enfermedades que para un joven no tienen importancia, pero que pueden condenar a un anciano. Estar en la cama durante un tiempo, sea por una gripe o algo m¨¢s grave, significa una p¨¦rdida de masa muscular que si no se trabaja con rehabilitaci¨®n puede llegar a ser irrecuperable y la inmovilidad se puede cronificar. "No es raro que un paciente mayor ingrese en el hospital con un problema m¨¦dico determinado, que el problema se solucione y que, sin embargo, durante este tiempo se favorezca la incapacidad f¨ªsica de tal forma que acabe entrando en una espiral de dependencia", afirma Jenfont.

Cuando hay que tomar decisiones, los m¨¦dicos, familiares y el enfermo han de formar un todo. Pero para ello hace falta informaci¨®n, di¨¢logo y orientaci¨®n. "A la familia la integras en todo momento. Respetas sus decisiones, les das toda la informaci¨®n para que decidan. Los has de acompa?ar, pero las decisiones son suyas", afirma Morales.

Sin embargo, "en Espa?a, el nivel de informaci¨®n que se recibe todav¨ªa es muy bajo", observa Jenfont. Con frecuencia, tampoco se tiene en cuenta que el anciano tiene la ¨²ltima palabra. "En Espa?a pesa m¨¢s la decisi¨®n que toman los profesionales y los familiares que las del propio paciente", afirma Mar¨ªa Dolores P¨¦rez-C¨¢rceles, investigadora del departamento de medicina legal y forense de la Universidad de Murcia, y autora de un estudio sobre la informaci¨®n que reciben sobre sus procesos los mayores de 65 a?os que no sufren demencias. Por encima de los 80 a?os, tan s¨®lo un 48% de los ancianos recibe informaci¨®n sobre su diagn¨®stico, y un 29% sobre el tratamiento que se le va a aplicar.