Un agujero a 6.000 kil¨®metros

Hasta hace 18 a?os, la investigaci¨®n de accidentes a¨¦reos consist¨ªa en aplicar pr¨¢cticas "forenses" para determinar la causa. Un m¨¦todo poco eficaz ya que la complejidad y globalizaci¨®n del transporte a¨¦reo no permite simplificar tanto. En 1990, James Reason presenta su modelo de causalidad del error humano en forma de fallas latentes (creadas por fabricantes, autoridades...) y activas (pilotos, mec¨¢nicos...), presentado gr¨¢ficamente en forma de lonchas de queso gruyere, con agujeros.

En este modelo, cada loncha es una parte de la extensa normativa aeron¨¢utica. Los agujeros representan el error humano, creando defensas imperfectas. El accidente se produce cuando los agujeros se encuentran alineados, de modo que la prevenci¨®n debe eliminar esas fallas latentes.

Aplicado este modelo al accidente del MD-82 de Spanair, encontramos que se trata de un avi¨®n de fabricaci¨®n estadounidense certificado por su autoridad, la FAA.

El borrador de la Comisi¨®n de Investigaci¨®n de Accidentes espa?ola relacionaba el accidente de Spanair y otro de un aparato del mismo modelo sucedido en 1987 en Detroit, a ra¨ªz de dos datos coincidentes: los flaps no estaban en posici¨®n de despegue y la alarma de aviso de configuraci¨®n de despegue err¨®nea no funcion¨®. Este frustrado borrador de la CIAIAC se orientaba directamente a la potencial falta de verificaci¨®n de la alarma previa al vuelo, considerando que su ejecuci¨®n habr¨ªa detectado el fallo. As¨ª, el mensaje que trascendi¨® a los medios es que la tripulaci¨®n y la compa?¨ªa fallaron.

Este planteamiento presenta limitaciones significativas. Al analizar el informe de la Comisi¨®n de Seguridad en el Transporte de EE UU (NTSB) del accidente de Detroit, observamos que las fallas latentes tienen su origen en el incumplimiento efectivo por la FAA de las recomendaciones de la NTSB, as¨ª como la tolerancia de este ¨²ltimo organismo.

De las siete recomendaciones de la NTSB a la FAA, s¨®lo se cumplieron literalmente tres, mientras que el resto se cerr¨® con "acciones alternativas". Una se refer¨ªa a la necesidad de que la tripulaci¨®n "conozca de forma inmediata" que el sistema de alarma deja de funcionar por cualquier causa.

Adem¨¢s, el hecho fundamental es que la FAA pudo fallar al aceptar el formato de comunicaci¨®n a los operadores para que se comprobase el funcionamiento de la alarma antes de cada despegue. Debi¨® haberse utilizado una Directiva de Aeronavegabilidad e incluirlo en el Manual de Vuelo del Avi¨®n aprobado por la FAA, en lugar de un mero manual informativo del fabricante. Y se introdujo en el sistema global aeron¨¢utico una falla latente para la seguridad. Un agujero en el queso originado a 6.000 kil¨®metros de Madrid que se aline¨® 21 a?os despu¨¦s posibilitando un nuevo accidente.

Gustavo Barba es miembro del Comit¨¦ de Factores Humanos de la Federaci¨®n Internacional del Pilotos (IFALPA).